浅析《伤寒论》下利证治

陈 燕

《伤寒论》中下利，包括泄泻、痢疾和霍乱三种疾病，仲景在《伤寒论》中描述下利的条文有60余条，方剂达30余首，其理法方药论述甚详，涉及到六经辨证论治的范畴，下利作为临床常见病，对我们当今治疗下利病证，有很高的临床实用价值，现将《伤寒论》中的下利证治简略分析如下。

1 热利

1.1协热利以表实为主《伤寒论》32条云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。本证因太阳表邪不解，内迫阳明，大肠传导失常而下利。症见发热恶寒，无汗，头项强痛等太阳表实证，又有缘缘面赤，额头痛，目痛鼻干，烦热不得眠等阳明经表证[1]，兼有下利，粪质稀薄，次数不多，无肛门灼热和里急后重感。治宜葛根汤发汗解表，升清止利。本证病机偏重于表邪郁闭，故以解表为主，表解则里自愈，后世多称这种止利法为逆流挽舟法。

1.2协热利以里热为主原文34条云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本证因太阳病误下，表邪内陷化热，热迫肠道而利不止。症见下利，大便黏浊臭秽，肛门灼热，喘而汗出，伴身热，心烦口渴，苔黄脉促，或有头身疼痛，微恶风寒等表证。治宜葛根芩连汤解表清里。本证所治协热利属表里皆热，以里热证为主，重在清里，故热利不论有无表证均可使用。

1.3太阳少阳合病原文172条说：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。本证虽言太阳少阳合病，但实属少阳郁热内迫阳明，大肠传导失职而下利。症见下利，黏腻臭秽，肛门灼热，里急后重，腹痛，口苦，脉弦数等。治宜黄芩汤清少阳郁热，枢机运转正常，则下利自止。《医方集解》中称此方为“万世治痢之祖方”，后世治痢疾的名方如黄芩芍药汤及芍药汤，均从此方演化而来。下利若兼呕吐者，可加法半夏、生姜，名黄芩加半夏生姜汤。目前临床治疗急性菌痢，常以本方配白头翁汤，若热毒较盛，酌加金银花、马齿苋等，则效果更著[2]。

1.4阳明实热证原文105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之……若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”原文374条云：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”原文322条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”原文256条说：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。三承气汤乃泻下之剂，仲景用于阳明实热燥结下利，热结旁流，正是通因通用之法。有时可兼见少阴真阴灼伤，故当急下，须泻下其燥结，下利方能停止，根据阳明腑实程度不同选用三承气汤。热结旁流证的下利，所下纯是清水，不夹渣滓，而且臭秽异常，脉象大多滑数，或沉迟有力，同时伴有潮热，腹部胀满疼痛拒按，和太阴虚寒证的下利比较容易区别。阳明热实，邪热内扰，故神昏谵语[3]。

1.5少阳阳明合病原文229条说：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”原文165条说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”原文104条云：“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利……潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”少阳病性属热，病位在半表半里，外邻太阳，内近阳明，如邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，内迫阳明，则下利乃作。229条病机是少阳阳明经热证而阳明腑实未成，症见潮热，大便溏，小便可，胸胁满不去，故予小柴胡汤和解少阳，调达枢机。165条病机是少阳郁火兼阳明腑实证，症见往来寒热，胸胁苦满，郁郁微烦等少阳经证，又有心中痞硬，下利黏腻臭秽，呕不止，苔黄，脉弦数等阳明实证，故予大柴胡汤和解少阳，通下里实。104条病机是少阳兼阳明里实，误用下法，阳明里实较轻而正气较虚，症见胸胁满而呕，日晡潮热，下后微利，故予小柴胡汤和解少阳为主，加芒硝泻热去实，较大柴胡汤通下里实的作用轻。

1.6少阴阳郁下利原文318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本证由于少阴阳气内郁，枢机不利，肝主疏泄全身气机功能失常，阳郁不能外达四肢，则手足轻微厥冷；阳气不达于下，故泄利下重，大便黏滞不爽。治用四逆散以疏畅气机，透达郁阳。本证虽因少阴阳郁所致，而用疏理肝胃之药，因古人说肝肾同体，乙癸同源，肾藏精，肝藏血，同属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也能疏通少阴的阳气[4]。

1.7少阴病热化证原文319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”本证由于少阴阴虚有热，水气内停，症见下利，小便不利而短赤，咳嗽，呕吐，口渴欲饮水，心烦不得眠，舌红而少津。治宜猪苓汤以育阴利水清热，本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利水，使水液从小便出，利小便以实大便，起到止利的作用。

1.8水气利原文152条云：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之……汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”本证为水饮停聚胸胁，气机升降不利，因水气变动不居，水饮下渍于肠则下利。症见肠鸣下利，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，头痛，阵发性微汗出。外有表邪，内有停饮，为表里同病，治当“表解者，乃可攻之”，否则恐攻邪伤正，表邪内陷，变生它证。“汗出不恶寒者”，强调了表邪已解，里气未和，治当用十枣汤攻逐水饮，水饮除而利自止。

1.9水湿内停利原文373条说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”霍乱指上吐下泻，病势急剧之证。本证由于胃肠升降功能失常，清浊不分，三焦水道气化不利，水液偏渗于胃肠所致。症见吐利，渴欲饮水，小便不利，或伴有发热，头身疼痛，舌红苔白腻，脉浮。治宜五苓散外疏内利，表里两解。后世称此法为急开支河。凡是水湿内停所致的泄泻，使用本方均有一定效果，不必拘泥于有无表证。

2 寒利

2.1外寒内饮证原文40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本证为风寒束表，水饮内停，若水走肠间，清浊不分则下利。症见发热恶寒，咳喘，呕恶，下利，脉浮紧。治用小青龙汤辛温解表，温化水饮，水饮去则利自止。

2.2里虚寒证原文277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”原文386条云：“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。”以上两条条文均以里虚寒证为主。277条中“自利”是太阴病主症之一，乃脾阳虚弱，运化失职，寒湿内盛，清阳不升，水湿下渗所致。自利不渴不仅与里热下利口渴作鉴别，而且亦与少阴病“自利而渴”有别，是太阴寒湿下利的辨证要点。治疗上仲景提出“当温之”的大法，即温中散寒，健脾燥湿。文中未言具体方药，而曰“宜服四逆辈”，即四逆汤、理中汤一类的方剂。临床可视病情的虚寒程度，单纯脾胃虚寒者宜理中汤温中祛寒，重者由脾及肾，伴肾阳虚者宜四逆汤补火生土。386条病机是霍乱病中焦阳虚，寒湿内阻，清阳不升，浊阴不降，症见吐利兼寒多不渴，伴腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱，故予理中汤温中散寒，健脾燥湿。

2.3少阴病寒化证原文225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”原文389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”原文317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”原文314条：“少阴病，下利，白通汤主之。”315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”少阴病下焦肾阳衰微，不能温煦脾阳，水谷不化而下利清谷，呕吐，小便复利，四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉沉微细，治当用四逆汤回阳救逆、温中止泻。参原文388、389条，霍乱病致阴盛亡阳出现吐利汗出，内寒外热，宜四逆汤回阳祛寒。临床根据阳虚的程度治疗又有所区别。若少阴寒化，阴盛格阳于外，阳气衰微程度最重，症见下利清谷，厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤，治用通脉四逆汤破阴回阳、通达内外。若少阴寒化，阴盛格阳于上，症见下利厥冷，恶寒脉微，面赤，病情较通脉四逆汤证略轻，但病势很急，治当用白通汤破阴回阳、宣通上下。若少阴寒化，阴盛戴阳，阴邪与阳药格拒，症见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦，在白通汤基础上加人尿、猪胆汁咸寒苦降，引阳药入阴使阴阳交通而无格拒之患[5]，兼补津益阴。若阳亡下利致津伤液脱而亡阴，出现频繁吐利后利止，恶寒而脉微，予四逆加人参汤回阳救逆、益气生津。上述证治的共同点均为阴寒内盛，阳气衰微，虚阳欲脱之危重证候，表现为“下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝”，治疗均以四逆汤为基础化裁[6]。若下利伴见“小便复利”，此为阳气虚极，阴不内守之重证，“泄路尽开”实有亡阳竭阴之虞，临证意义很大，不能忽视[7]。

2.4少阴阳虚水泛证原文316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本证因肾阳日衰，不能制水，水饮内停，症见下利，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。治用真武汤温补脾肾之阳以消阴翳，利水道以去水邪，下利甚者，去芍药苦泄，加干姜以温中。

2.5少阴阳虚寒盛证原文309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”本证由于少阴阳虚阴盛，寒邪较盛，阳气不能敷布，而下利，手足逆冷；寒邪犯胃，中焦气机升降失司，出现呕吐频作，烦燥欲死。故用吴茱萸汤温胃寒，暖肾阳，降寒浊。

2.6下元虚寒滑脱利

2.6.1少阴虚寒下利便脓血原文306条：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”一般下利便脓血多属热证，但本证属少阴寒化较轻者，脾肾阳衰，统摄无权，络脉不固，大肠滑脱，故症见下利稀溏，脓血色暗淡，滑脱不禁，腹痛喜按，无热臭，无里急后重，小便不利。治宜用桃花汤温阳健脾，涩肠固脱。大凡属于滑脱不禁，非必定有脓血，即可应用。但对实邪未尽的，切勿误用，以免留邪之弊。

2.6.2下元不固滑脱不禁原文159条说：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”本证由于脾肾阳衰，肾司前后二阴之开合，固摄无权而致下焦虚寒下利，症见泻利日久，滑脱失禁，而无脓血，或有脱肛，舌淡，脉弱。所谓“理中者理中焦，此利在下焦”，故用赤石脂禹余粮汤固脱止利，主要用于下焦虚寒，滑脱失禁的久泻、久痢。

3 寒热错杂利

3.1协热利以里寒为主原文163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本证由于太阳表证未解，屡用下法，损伤脾阳所致。症见利下不止，无热臭，伴心下痞硬，及发热，恶风寒等表证。宜用桂枝人参汤表里同治。本证所治协热下利，属表里皆寒，以里虚寒为主，重在温中健脾，所以治疗中焦虚寒下利而微兼表证者最为相宜。

3.2中焦寒热利原文149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”原文157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”原文158条说：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。甘草泻心汤主之。”中焦脾胃为人体气机升降之枢纽，素体脾胃虚弱，治疗不当或饮食调护失宜常损伤脾胃之气，邪气乘虚内陷，导致脾胃不和，升降失司，气机痞塞，寒热错杂，出现以“痞、呕、利”为特征的肠鸣下利病证，治当寒热并用，辛开苦降，和胃消痞，半夏、生姜、甘草三泻心汤均为此代表方剂。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，证候以呕逆为主，重在降逆消痞；生姜泻心汤以胃虚夹有水饮食滞为主，证候以干噫食臭、腹中雷鸣为主，重在散水降逆；甘草泻心汤证以脾胃气虚为主，证候以腹中雷鸣有声，下利频作而谷不化为主，重在补中止利[8]。

3.3下焦寒热利原文338条说：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非为蛔厥也……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。”本条一方主两证，从“久利”推测以及以方测证，久利是由于厥阴寒热错杂，正虚邪实，肝脾不和所致。症见泄泻日久，或有少许黏液血便，腹痛及里急后重不甚，肢冷形瘦，渴不欲饮，心中疼热，饥不欲食。治以乌梅丸寒热并施，扶正酸涩。乌梅丸所致下利应是泄泻日久，虚多邪少，寒多热少之证，若久利兼湿热气滞壅阻者则不宜运用。

3.4肺热脾寒利原文357条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本证由于伤寒误下，正虚邪陷，阳热郁于上焦，脾气虚寒，清阳下陷，症见泄利不止，咽喉不利，吐脓血，手足厥逆，寸脉沉迟，下部脉不至。治用麻黄升麻汤以扶正益阴，宣发郁阳，清上温下，调和营卫。方中茯苓、白术、干姜利水、温下寒而治下利[9]。

3.5胃热脾寒格拒利原文359条云：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连汤主之。”本证是由于素体阳虚中寒下利而复感外邪，误用吐下，致使脾气更虚，且外邪内陷，入里化热，形成寒格于下，拒热于上的“寒格”，以上热为主，症见食入口即吐，兼下利。治宜苦寒倍于辛热的干姜黄芩黄连人参汤清降胃热，散寒补虚。

3.6少阴病热化证原文310条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”本证由于脾失运化，致营养不能吸收而下泄，所以性质属于虚燥，因此，治疗本证既不可苦泄，也不可淡渗，而应扶脾滋肾润肺，治用猪肤汤既能润肺，又能滋肾阴，清虚热，生津液，还能够治下利后的脾胃之虚。

《伤寒论》对于下利证的治疗，先要辨阴阳表里寒热虚实，明标本轻重缓急，抓主证，确定病机，据证立法，以法统方，遣方用药。根据治病求本的治疗原则，寒者温之，热者寒之，虚者补之，实者下之。对于合病下利，虚实夹杂，寒热错杂，真假互见的复杂病情，则更应审因论治，或攻补兼施，或寒热并用，或从治，或反佐，为下利的辨证论治奠定了坚实的基础，为我们运用经方治疗下利病证具有重要的指导意义。