樊瑞红教授运用滋阴清热法治疗阵发性房颤经验*

延秀敏 樊瑞红

心房颤动也称心房纤颤，简称房颤，是临床上常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起的许多小折返环导致的房律紊乱[1]。房颤时心房激动的频率为300～600次/min，心率往往快而且不规则，有时候可以达到100～160次/min，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能[2]。65岁以上老年人心房颤动发生率为7.2%，65～80岁老年人心房颤动的发生率逐年升高[3]。2016 ESC房颤管理指南将阵发性房颤定义为：房颤持续时间<7 天而自行终止，7 天内被复律者也为之[4]。阵发性房颤临床上表现为多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律，发病率较高，病情反复且迁延，易发展为持久性房颤，甚至可发展为急性心衰、心绞痛、休克或死亡，房颤患者左房易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑卒中或其它外周血管栓塞事件，给患者的健康安全带来了很大的威胁[5]。患者发作时心房会出现每分钟 350～600次的不规则冲动，引发心房乱颤[6]。导管射频消融术为治疗阵发性房颤的先进手段，但术后复发率较高，给患者带来了很大的经济和精神上的压力。西药的毒副作用较大，且维持窦性心律的比例较小，如胺碘酮，5年内维持窦性心律的比率在40%左右，且用药时间越长疗效越低，且不良作用较大，长期使用胺碘酮可引起甲状腺功能异常、Q-T间期延长而致致命性心律失常、肺组织纤维化等[7]。目前临床上使用的治疗此病的西药共同的不足之处是既能抗心律失常，又可诱发心律失常。中医药治疗阵发性房颤效果较好，可使患者发作次数逐渐减少，每次持续时间缩短，临床上改善患者不适症状效果尤为明显，且中药毒副作用较小。

樊瑞红教授系天津市中医药研究院附属医院心病科主任、主任医师，天津中医药大学教授、硕士研究生导师，天津市心病重点专科学术带头人，天津市名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾师承全国名老中医专家马连珍主任，从事中医临床、教学工作30余载，擅于运用中医药治疗阵发性房颤，积累了丰富的临床经验，并自拟调律汤方为主随证加减治疗不同证型的阵发性房颤，临床疗效显著。吾有幸跟随樊瑞红教授学习，获益很多，现将吾师论治阵发性房颤的经验总结如下。

1 中医病名研究

阵发性心房颤动发作时，如心率不快可无明显症状，如心率加快则可有心悸、胸闷、气短、烦躁、乏力、多尿等症状，体征可有心律不齐、心音强弱不等、快慢不一及脉搏短拙，如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥[8]。中医学中没有阵发性房颤病名的相关记载，历代医家根据其不同的临床表现将其归为“心悸”“怔忡”“胸痹心痛”“眩晕”等病范畴，临床常见病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主，一般多呈发作性。我国中医药古籍中有很多类似阵发性房颤的描述。《灵枢·经脉》中“心中憺憺大动”，《灵枢·本神》中“心怵惕”均类似阵发性房颤发作时的症状。《伤寒论》《金匮要略》中有“心动悸、脉结代”“心中悸”“惊悸”的记载。《济生方》中有“怔忡”之记载。

2 樊师阐述病机特点

阵发性房颤是临床常见病、多发病，病因多端，病机复杂。樊教授认为外感、内伤均可致病，本病病因主要有外邪侵袭、七情刺激、饮食不节、体质虚弱等。樊师根据中医学理论，结合自己多年临床经验，总结阵发性房颤临床上多以虚为主，多为虚实夹杂，常以气阴虚为主，心神失养；其病位在心。气虚则推动血液的生成、运行能力减退，出现血液生成不足，运行迟缓，发为心悸。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半”，可见随着年龄的增长，人到了40岁的时候易出现阴虚的症状。另心血虚日久，进一步发展耗伤心阴，可致心阴虚。久病体虚，或肾水素亏，水不济火，虚火妄动，上扰心神，均可导致本病。心气虚日久，可发展为心阳虚。心阳虚衰，失于推动，血脉瘀滞，心神失养；心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉，心脉运行不畅，引发心悸。大病久病之后，阳气虚弱，不能温养心脉，发为心悸。心气不足，心阳不振，血液运行不畅，发为心悸。本虚标实之证，以虚为主。本虚以阴虚为主，心神失养；病久则心阳不振，表现为阳虚。标实多为心血瘀阻，心神不安。虚实之间可以相互夹杂或转化，虚证可因虚致实，兼见实证表现；实证日久而伤正，可兼见气、阴、阳之亏虚。

樊师据多年临床经验，总结为阴虚内热是阵发性房颤的常见病机。故采用滋阴清热，宁心安神的治疗原则。樊师据临床实际，遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，总结出阵发性房颤除阴虚内热外，兼有气虚、阳虚、血瘀等不同病机，并依此确定了相应的治法。

3 创立有效方药

樊师在上述病因病机认识的基础上，受清·陈士铎《石室秘录》“心不补则火不能熄，补心而又加去火药则得生矣”的启发，结合多年临床经验及药物筛选，创立了治疗阵发性房颤的有效方——调律汤。调律汤采用滋阴清热，宁心安神的治疗原则。此方由五味子、五加皮、葛根、苦参、秦皮、玉竹组成。方中玉竹为君药，滋阴；葛根、苦参、秦皮为臣药，生津清热；五味子、五加皮为佐药，生津祛风、宁心安神。《神农本草经》曰：“苦参，味苦寒，入心肺肾大肠经，主心腹结气”。临床使用时以本方为主，根据不同证型随证加减治疗，疗效较好:1)心气不足、心神失养型：辨证要点：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色不华，食少乏力，舌淡苔白，脉细弱。治法：益气养心、安神定悸。方药：炙甘草汤加减(党参、生姜、桂枝、麦冬、生地黄、麻仁、大枣、柏子仁、酸枣仁、炙甘草、牡蛎、远志，随证加减)。2)心阴不足、阴虚火旺型：辨证要点：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，思虑劳累加重，伴头晕耳鸣目眩，烦躁易怒，舌红少津苔少，脉细。治法：滋阴清火、养心安神。方药：天王补心丹(天冬、麦冬、生地黄、柏子仁、酸枣仁、五味子、五加皮、黄连、莲子心、炙甘草、远志、丹参、玄参、生龙骨、生牡砺)。3)心阳不振，失于温养型：辨证要点：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉沉迟细。治法：温补心阳、安神定悸。方药：麻黄附子细辛汤加减(麻黄、附子、细辛、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、川芎、桃仁、红花、赤芍)。4)心脉瘀阻、神无所安型：辨证要点：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，烦躁失眠，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀、宁心安神。方药：血府逐瘀汤加减(生地黄、桃仁、红花、生甘草、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、香附、夜交藤、龙骨、牡蛎)。

4 典型病例

患者，男，62岁，2018年4月12日初诊。主诉：间断心悸10余年再发1天。10余年前患者出现心悸、气短，就诊于某院，诊断为“阵发性房颤”，经治疗后间断发作，2年前于某院行射频消融术治疗，术后服用华法林、美托洛尔等药物，后因尿血停用华法林。1天前患者再次感心悸，就诊于某社区医院，查心电图示房颤，患者暂不接受再次行射频消融术治疗方案，寻求中医药治疗。既往史：冠心病史1年，高血压病史3年，糖尿病史3年。刻下症：心悸，胸闷，头晕，乏力，咳嗽，痰多，无明显胸痛，烦热，汗出，纳可，寐差，二便可。舌红少苔脉细数。测血压140/90 mmHg，心脏超声示：左心房内径39 mm，EF 60%，主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室壁节段性运动异常。心电图示房颤，心室率92次/min，V5、V6导联T波低平倒置。胸CT：双肺纹理增多，左肺下叶间质改变。N末端脑钠肽：593 pg/ml。甲状腺功能正常。西医诊断：阵发性房颤。中医诊断：心悸，辨证为阴虚内热。治法：滋阴清热，宁心安神。樊师处方为琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg 口服 1次/日。调律汤加减，处方：玉竹15 g，葛根24 g，苦参15 g，秦皮15 g，五味子15 g，五加皮15 g，天麻15 g，钩藤15 g，白前15 g，前胡15 g，酸枣仁30 g，远志15 g，柏子仁15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎15 g，甘松18 g，炙甘草20 g。颗粒剂7剂，温开水冲服，每日1剂，每日2次，早晚分服，禁忌生冷油腻。嘱其避风寒，调情志，节饮食，慎起居。二诊：就诊日期2018年4月19日，服用前方后，患者心悸好转，仍时感胸闷，复查心电图示窦性心律，V5、V6导联T波低平倒置。原方减桃仁、红花、川芎，加地龙10 g，全蝎6 g，僵蚕10 g。加强其通络之功，以缓解胸闷，继服7剂。三诊：就诊日期2018年4月26日，服用前方后，患者胸闷较前好转，仍时感头晕，测血压145/90 mmHg，复查心电图示窦性心律，V5、V6导联T波低平。原方减天麻、钩藤，加生牡蛎30 g，珍珠母30 g，加强其平肝潜阳之功，以缓解头晕，继服7剂。四诊：就诊日期2018年5月3日，服用前方后，患者心悸、胸闷、头晕较前好转，咳嗽较前好转，仍感痰多，复查心电图示窦性心律，V5、V6导联T波低平。原方减白前、前胡，加陈皮15 g，清半夏18 g，加强其化痰之功，继服7剂。五诊：就诊日期2018年5月10日，服用前方后，患者心悸、胸闷、头晕、咳嗽均较前好转，痰量较前减少，复查心电图示窦性心律，正常范围。继服7剂巩固疗效。随访至今房颤未复发。

按:本患者为老年男性，以心悸、胸闷为主要症状，属于中医学“心悸”范畴，结合现代医学检查，西医诊断为阵发性房颤。樊师诊治本患者注重辨虚实：心悸有虚实，阴虚为本，心神失养；瘀阻为标，扰动心神。二者常相兼有之。虚证中常见血瘀，实证中常见阴虚。虚者，宜滋阴，使心神得养；实者，宜化瘀，使心神得宁。临床中常需标本兼治。临床中心悸多病程较长，久病可以入络，疏通心之脉络是治本病的关键，故临床中应特别重视通络。临床上应用一些虫类药，如地龙、全蝎、僵蚕等，通络的效果会更好。其通络作用既可内达脏腑，又可外至经络。其次注重辨病、辨证结合：临床中首先要辨病，即运用现代医学检测手段，如心电图、24小时动态心电图、心脏超声、心脏电生理检查、实验室检查等，明确心律失常是功能性还是器质性的，即明确基础病，必要时中西医结合治疗，甚至器械治疗。即在西医治疗一些基础病的基础上，运用中医药辨证治疗。樊师在临床中还非常注重整体观念，如患者的全身状态、舌脉、二便等。再次常加安神药，在辨证论治的基础上，加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。