温阳法治疗盗汗验案分析

韦慈宇 哈永琴

恩师哈永琴为天津市滨海新区中医医院主任医师，临床工作30余载，精研经典，特别崇尚扶阳思想，临证重视阳虚病机导致的各种病证，擅长灵活运用温阳、扶阳、补阳方法解决疑难病症，效如桴鼓，现将笔者对哈师用温阳法治疗盗汗验案1则的分析、理解和感悟呈现给大家共享。

1 病案举隅

宋某某，男，67岁，2017年3月25日首诊。

患者主因“干咳3月，夜间盗汗6年”就诊。3月前因感冒引发咳嗽，咳少量白痰，感冒愈后咳嗽不愈至今迁延，三月有余。平素无论冬夏季出门须戴帽子以防头受风，稍有不慎则感冒、流涕，6年前患者因家中事务引发情志不遂，出现盗汗，汗如流水，浸湿衣被，伴心慌，怕冷，他处多次医治效果不显，迁延6年不愈，遂来求诊。现症：干咳、无痰，口干苦，夜间盗汗，自述汗如流水，湿透衣被，夜不能寐，倦怠乏力，畏寒恶风，喷嚏时作，纳可，大便干躁，夜尿频，涩滞不畅，量少，舌淡暗苔白，脉沉滑。既往冠心病、糖尿病、脑梗死后遗症、慢性前列腺肥大病史。中医诊断：咳嗽、不寐、盗汗。证型诊断：脾肾阳虚，卫气失固。治则：温阳化气，益气固表，固卫强阴。处方：炙附子(先煎)15 g，干姜6 g，炮姜10 g，肉桂(后下)9 g，党参20 g，生黄芪45 g，白术10 g，防风15 g，麦冬10 g，五味子10 g，黄连10 g。7剂，一日1剂，水煎，日服2次，温服。

二诊(2017年4月2日)盗汗减轻，干咳、畏寒、恶风、喷嚏缓解，舌淡暗薄白，脉沉无力，原方黄芪减至30 g，防风减至10 g，去麦冬、黄连，加茯苓30 g，以宁心安神，加当归10 g以活血温通经络，继服10剂。

三诊(2017年4月12日)患者诉大便秘结，乏力，前症好转，前方减炒白术，加生白术30 g、炙甘草10 g以补中健脾助运，继服12剂。

四诊(2017年4月24日)咳嗽症状逐渐好转，仍诉乏力，前方附子加至30 g、干姜加至15 g、加细辛3 g、红花10 g以加强扶阳、温经及搜剔沉寒固结之功，继服12剂。

五诊(2017年5月6日)出现夜尿频、排尿不畅，牙龈肿痛及咽痛，前方减五味子、肉桂、红花，加熟地黄20 g、黄柏10 g、仙鹤草30 g以填精补虚封髓，黄连10 g佐制阴火(阴火学说详见后文)，大黄10 g助温阳药以温通肠府。

六诊(2017年5月17日)恶风、畏寒、乏力症状减轻，下肢冰冷，双膝尤甚，加制草乌3 g、制川乌3 g以搜风胜湿[1]，温经止痛[2]，温通下肢经络，夜尿频，减黄柏。

七诊(2017年5月27日)盗汗明显好转，干咳、夜寐不安、心慌减轻，畏寒伴恶风、畏寒、喷嚏等症消失，邪去正虚，原方附子加至40 g，加菟丝子20 g以加强补肾益精，继服10剂。

八诊(2017年6月7日)夜间盗汗症状消失，干咳、心慌、大便干等症偶发，原方附子加至60 g，加乌药10 g，枳壳10 g以辛散苦降，调理气机，加强温通之力，扶正固本，巩固治疗，继服12剂。

患者前后服药4月有余，夜间盗汗以及干咳症状消失，守方巩固治疗一月余，改善阳虚体质，疾病痊愈(随访半年盗汗未再反复)。

2 讨论

盗汗是中医病名，指寐中汗出，醒来即止者。历代医家多认为阴虚阳亢、虚火上炎是其发病机制，临床中补阴论治十有八九。此病例患者干咳、盗汗、口干苦，看似阴虚盗汗，也更容易进一步认为汗出过多，气随汗泄发展为气阴两虚。但这只是本病例患者的表象，哈师谨守四诊共参、八纲辨证的中医诊断原则，详问寒热，重辨阴阳，运用《医理真传》理论：发病损伤各不相同，总在阴阳上打转，通过详细问诊，没有得到盗汗伴随的阴虚火旺征象，反而得知患者平素畏风、怕冷，衣被厚重，倦怠乏力，有情志不遂生活经历，汗如流水，湿透衣被，面色黄白及舌淡暗苔白等一派阳虚症候体征，从而得出阳虚是本病例的核心病机。哈师通过问诊得知，患者中青年时期生活压力较大，劳力过度，正气耗伤较重，阳气虚损，现到“八八”[3]，“精少，肾脏衰”之际，肾中元阳乏竭突出。肾主水为坎，为人先天之本，坎中真阳为人身立命之本，人体阳气为激发脏腑的功能活动的源泉。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气”[4]阳气能化生气，在体表化生为卫气，正如《灵枢·本脏》所说的可以温煦分肉，充养皮肤，致密腠理，调控毛孔开合，从而发挥“卫外而为固”的功能。由此可推阳气旺则卫气强，其固涩营阴作用就强，自汗、盗汗则不可形成。本病例夜间盗汗不属卫气虚失于固涩所致，而是属于郑钦安提出的阴寒内盛格元阳于外，因浮越之阳鼓动卫气失司，故见盗汗的情形。更进一步地说，肾阳虚衰，下焦阴寒内盛，元阳(相火)不得潜藏，相火妄动，形成阴火，阴火上冲，心神被扰，夜不得寐；肾阳虚，气化不利，尿频数，排尿滞涩不畅；阴火上冲导致肺气上逆，故咳嗽；无阳浮越于上，故见心慌；阳虚气化失司，津液不得上乘则口干苦，阳虚寒凝津液失布于肠府，传导无力则大便干，阳气亏虚，卫气化生无源，外邪侵袭肺表，肺气失宣，鼻窍不利，故可见干咳、畏寒、恶风、喷嚏，结合舌脉亦可佐证。综上种种盗汗、干咳口苦、大便燥结、尿频数，恶风，怕冷等症状皆是阳虚所致。

初诊方中党参、生黄芪、白术以及防风四味药乃玉屏风散合党参以益气强卫固表为主，以生黄芪重剂足见其益气固卫力度，配合炙附子、干姜、炮姜、肉桂等温阳之药以温阳化气，扶阳抑阴，浮阳得以下交。阴盛者，阳必衰，用药必当“扶阳抑阴”[5]，本证阳虚阴盛，坎中微阳浮越，用温阳药温阳化气，“阳气化行而阴邪即灭”[6]，附子是“回阳救逆第一药”，气辛，味甘而大热、有毒，性善走，可通行十二经，通达表里以除表之寒及里之痼寒；肉桂纯阳大热，专补命门之火，具有“补火助阳”“引火归原”之功；干姜大热无毒，“守而不走”，见胃中虚冷，元阳欲绝之证，合投附子，可回阳救逆，为温中散寒关键用药。炮姜守而不走，温燥中焦寒湿以除寒痞……四药温补脾肾先后天阳气，温中散寒，扶阳抑阴，引火归元。佐以五味子味酸、甘，性温，酸敛滋肾补不足兼可收涩固精，以收涩浮散元阳。被称作“国老”的炙甘草，可调和诸药，治疗中用之有伏火妙用。郑钦安在《医理真传》提及“伏火”[7]一说，借喻阐述：若将火煽红，不在其上覆以灰，火很快会熄灭，相反，在火上覆以灰，因火被灰伏住，火热得以长久维持，其实附子是火，甘草是土，二者合用，蕴含深刻的伏火道理。方中炙甘草色黄味甘性平以健脾益气，脾属土，土能克水，强脾土以制肾水，继而有“解乌头类之毒”的作用，在此亦有伏火之意。

而后的疾病治疗中阳虚的主要病机愈加清晰，用于温补阳气的药物犹过关斩将，一切由阳虚派生的纷纭症状统统被消除，如大便秘结是由于阳虚寒凝所致的，阳虚气化失司，津液凝滞失于输布，肠府寒燥，动力不足，宿便停滞难行而成便秘，将炒白术易生白术以祛炒白术之燥而取生白术以益气润肠通便[8]，且生白术大剂使用有温润肠府之用，此处结合病机，加之干姜、附子辛温大热，增强胃肠热动力，则大便顺势导出，临证处处谨守仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的中医辨证论治诊治思想，而非凡见便秘之症不分虚实寒热皆投以大黄、番泻叶、黄连等一派泻热攻下败火之类，丢失中医辨证施治的灵魂，不可不明辨之。汗出、怕冷、恶风、汗出如流水属少阴阳虚，无法“阳化气”，卫气化生乏源，卫表失固，易被风寒袭表所致，故见系列汗出、怕冷、恶风及鼻窍不利表里阳虚证，加细辛，合附子由麻黄附子细辛汤去麻黄化裁而来，因患者表虚汗出，故舍去麻黄开表发汗，加细辛“温散三阴经的风寒湿三邪”[9]，配合姜附可“纳阳归肾”[10]，强壮阳气，以温散少阴之寒而达温阳固表作用。夜尿频数、小便滞涩、排出不畅总因下焦阳气亏虚，肾气失固，膀胱气化失司，故见夜尿频数，阳虚寒凝血瘀，寒湿瘀三种病理产物形成压迫尿道，故可见小便滞涩、排出不畅，与患者既往前列腺肥大的病史相符。在五诊中兼见牙龈肿痛、咽痛等阴火症状，考虑元阳(龙火)亏虚，阴寒内盛，阳气失固于下，而龙火上冲于上所致，故原方加入熟地黄以填精，黄柏、炙甘草为“封髓丹”[10]化裁而来，二者甘苦化阴。封髓方中，黄柏味苦入心，气禀寒水之性入肾，色黄可入脾。脾为水火调和枢纽，甘草因其具有调和上下之用，又能伏火，真火得以伏藏，所以人身立命之根可以坚固保全。其后夜尿频减黄柏是考虑到下焦阳虚寒盛，且黄柏性寒入肾，加重下焦虚寒，致使肾气进一步不固而使得尿频持续，故于原方中予以减去。治疗中出现牙龈肿痛、咽痛属于阴盛格阳元阳无法下交之证所导致的阴火上冲的表现。所谓的阴火，即“指阴盛格阳，证候有三：①阴盛于内，格阳于外；②阴寒内盛于内，格阳于上；③阴盛于内，格阳于下”[11]，其本质为阴寒内盛，阴阳失交，虚阳处于格拒状态，此证属阴寒内盛，格阳于上，服入大辛、大热之姜附剂后体内寒热暂时出现相互格拒，阳格于上的征象，故加入黄连寒凉药反佐热药，用反治之法对治，即所谓“以寒治寒”“甚者从之”[12]。反治，即依从其病，“以寒治寒，以热治热”。用热药治寒证而出现寒拒热药的征象，则反佐以寒药治之，取寒药与患者虚寒体质之间存在同气相求之性从而引热药而下交，阴阳得以相交而阴火上冲之症渐消，疾病向愈。故在其后处方中保留黄连，皆取其反佐之义。此病案中温阳是本病例治疗的主线，贯穿整个治疗的始终，这是以准确把握阳虚这一主要病机为前提的。以附子为主要温阳剂的使用并非一上来就大剂投入，而是细致考量患者实际情况以及患者对药物的耐受程度，轻剂试探患者反应，从而调整剂量，酌量加减。治疗初期，患者以温阳思路对治疗效初显，后效不更方，酌加附子剂量，乃至后期巩固治疗阶段附子用至75 g皆是基于对阳虚病机有十足的把握，并敢于应用此类“虎狼”之药于疾病治疗当中，这种在临证中胆大心细的谨慎品质值得学习借鉴。哈师重视调体质，扶正气。本患者属阳虚体质，在后期治疗中除了加入熟地黄、菟丝子填精补虚外，在盗汗症状消失后继续守方，酌加附子予以温阳扶正之法巩固治疗，改善阳虚体质。杨洪涛认为服用附子有其远期疗效[13]，一者改善患者体质，阳虚体质得到改善，增强了抗病能力，提升生活质量；二者疾病的复发率明显降低。此外，在运用中药扶阳改善阳虚体质外，嘱患者调整生活作息，注意防寒保暖，切勿贪凉饮冷，断除病因，从根本上顾护人身那一股生身之阳气。正所谓，正气内存，邪不可干。经一月巩固治疗，阳虚体质得以改善，正气得以恢复，随访半年盗汗未见反复。

回顾整个诊治过程，虽抓住阳虚核心病机并经施治收到较好疗效，但并非十分恰当。初期对阳虚病机不十分清晰，在给予温阳的同时给予益气养阴的生脉饮，还加了黄连清火，对病机把握上有失偏颇，应即刻回阳，引火归元，时时瑾守阳虚的主要病机，辨证施治，随证加减。

综上，笔者认识到盗汗病机非独阴虚火旺，阳虚亦可致盗汗，应打破盗汗多从阴论治思维禁锢。在中医临证中当重于识证，遵循中医辨证施治的治疗诊治原则，以辨识阴阳为辨证的首要任务至关重要，谨守病机，抓主证，随证施治。识别阴阳格拒于上、外、下的阳虚征象。阳虚病机在治疗初期不能清晰把握，处方用药有失偏颇，到随后对病机认识更加清晰，紧紧围绕阳虚这一主要病机，全程不离温阳之法，在扶阳法施治中更灵活应用反佐之法，到治疗后期注重调体质，改善阳虚本质，扶助正气，增强患者抗邪能力，经治患者病情渐入坦途，收获满意疗效。