桂枝茯苓丸在肛肠疾病中的应用

朱智宇 余天泰

桂枝茯苓丸源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，具体条文如下：“妇人宿有癥病,经断未及三月而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”张仲景本意是以桂枝茯苓丸治疗妇人素有血瘀癥块而受孕，因胎元增长，阻遏脉络，血溢于脉外，致胎失所养，漏下不止，胎动不安之证。

1 方义分析

段富津《金匮要略方义》：“桂枝茯苓汤为化瘀消症之缓剂。方中以桃仁、牡丹皮活血化瘀；配伍等量之白芍，以养血和血，庶可去瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；以茯苓之淡渗利湿，寓有湿祛血止之用。综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。制作蜜丸，用法从小量开始，不知渐加，亦有下症而不伤胎之意，更示人对妊娠病证应持慎重之法。如此运用，使症消血止，胎元得安，故本方为妊娠宿症瘀血伤胎之良方益法。”

余天泰教授对该方解析：桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药五味各等分，为末，炼蜜为丸而成。该方药味虽少，然方精当，切中病机。方中桂枝味辛甘而性温，《本经疏证》云：“桂枝利关节，温经通脉……其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功最大，施之最广”，在本方中能温通经脉而行瘀滞，为君药；芍药味苦酸性微寒，能和血养血，缓急止痛，与诸祛瘀药合用，有活血养血之功；牡丹皮味辛苦性微寒，既能散血行瘀，又能清退瘀久所化之热，有“凉血不致瘀滞，活血不致妄行”的特点；茯苓之甘淡淡渗健脾，合桂枝化气行水；桃仁味苦甘性平，为化瘀消癥之要药，既助桂枝入阴通阳，又助牡丹皮、芍药活血行滞(实验证明，桃仁有阻止血液凝固的作用)。以蜜为丸，通药缓行。全方特点：1)祛瘀浊，生新血，攻坚而不破气；2)通经脉，开壅塞，通利而不耗阴；3)调寒热，消痰水，消癥而不伤正。

方证是安全有效地使用该方药的证据，要取得疗效,方证必须相应。桂枝茯苓丸是桂枝类方中活血化瘀剂，也为一首活血化瘀、缓消癥块代表方。瘀血是中医独特的病理概念，传统中医学将桂枝茯苓丸病机概括为瘀热互结。从现代医学的角度来看，病理基础是瘀血的停滞。故桂枝茯苓丸证如下：1)下腹痛、按压则痛甚，或有包块；2)头痛昏晕、睡眠不良、烦躁、动悸；3)面红或紫红，舌质暗或有紫点。根据以上桂枝茯苓丸方义的分析，结合其多项潜在功用，后世将本方的使用范围明显扩大了，临证试用于由瘀血所致的内、外、妇等各科多种病证，据证适当加减，常可以取得满意疗效，可谓“古为今用，推陈出新。”作者把桂枝茯苓丸常用于混合痔、血栓性外痔、肛门术后便秘、缺血性肠病、肛周子宫内膜异位症等证属瘀热互结等肛肠疾病。

2 病案举隅

2.1混合痔刘某某，男，62岁。2015年3月25日初诊。主诉：肛门疼痛坠胀不适10天。患者患有痔疮病史25余年，16年前已行痔疮手术治疗，后来时有发作。2天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适，便后手纸带有少量暗红色血液；时有头晕头痛，纳食睡眠尚可，小便黄，大便干结难排，口干口苦。查体：血压156/99 mmHg。体壮，面色暗红，声音洪亮，大腹便便，按之满实。唇色暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力。专科检查：肛周外观可见环状赘生物，肛门镜检查：原发位齿状线上下肿物，指诊阴性。有高血压病史5年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制，平素血压未监测。有嗜烟史，中医诊断：混合痔；外痔。西医诊断：Ⅲ期混合痔；静脉曲张性外痔。证为瘀热互结下焦。治以活血化瘀，消肿止痛。予桂枝茯苓丸加减治疗：桃仁15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g，生大黄10 g，鬼针草10 g。3剂，以水1100 ml，煮沸后调至文火再煎煮30～40 min，分2～3次服。复诊(2015年3月29日)：患者服用2剂后大便转软，肛门坠痛明显减轻，外观赘生物缩小一半，3剂后肛门基本不疼，无出血，无头晕头痛，血压维持在135/82 mmHg左右。5天后肛门坠痛消失。

按：本案患者肛周疼痛坠胀，有赘生物，唇暗红是为瘀血证；大腹便便，按之满实，平素容易头晕头痛，血压升高，大便偏干，舌红脉弦有力，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸。

2.2血栓性外痔张某，男，35岁。2017年5月25日初诊。主诉：肛门疼痛2天。2天前饮酒后出现肛门疼痛，坐卧不安，口干，睡眠尚可，小便黄，大便呈羊屎状，无便血。查体：血压150/95 mmHg。患者体型瘦，唇舌暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦紧。专科检查：肛周外观可见3-5点位暗紫色肿物，饱满，触压痛，因疼痛，肛内未检。有嗜烟酒史，平时无头晕、头痛症状。中医诊断：外痔病；西医诊断：血栓性外痔。属瘀热互结，不通则痛。治以活血化瘀，消肿止痛。口服方拟桂枝茯苓丸加减：桃仁10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g，生甘草6 g，白芍30 g，生大黄10 g，牛膝10 g，玄参10 g。 3剂，水煎服。外洗拟桂枝茯苓丸加减方：桃仁10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍30 g，牡丹皮20 g，生大黄10 g，红花3 g，芒硝20 g，黄柏10 g，冰片15个，生甘草10 g。水煎约400 ml，坐浴20 min，一天2次。 复诊(2017年5月30日)：服上方至第2剂大便即软易解，坐浴3天肛门疼痛减轻，外观肿物缩小，5天后肛门基本不疼，肿物质软缩小。

按：本案患者肛周疼痛，肛周肿物，色紫暗，质硬，触痛，唇暗红是为瘀血证；小便黄，大便呈羊屎状，患者体型瘦，唇舌暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦紧 ，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸加减。

2.3内痔嵌顿术后便秘张某，男，60岁。素体壮实，面红胖，自述有高血压高血脂，每因情志不畅血压升高，时有头痛，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。5月8日左右其因内痔嵌顿疼痛收住入院。5月9日予行手术，术后5天未大便，腹胀难耐，发热，烦躁。血压一直不稳定，时有升高，已经用过开塞露，但仍未有效果。舌头尖红，舌苔黄，整体颜色暗。中医诊断：翻花痔病术后。西医诊断：内痔嵌顿、血栓性外痔术后。证属瘀热互结下焦。拟桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗，处方：柴胡20 g，黄芩15 g，黄连5 g，法半夏15 g，枳实20 g，厚朴15 g，大黄10 g，芍药15 g，桂枝20 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g。1剂，水煎频服。下午5点左右开始服用，到夜里12点时开始通便，但都是稀臭水，然后烦躁略有减轻。第二天仍有腹胀烦躁，原方加生地黄30 g，玄参15 g，芒硝10 g，大黄增加到20 g。后下较多比较硬的大便，烦躁便秘症状解除。后血压稳定，换药至术口愈合出院。

按：本案患者大便不解，腹胀难耐，发热，烦躁，舌头尖红，舌苔黄。为少阳阳明合病。肛周疼痛，环状肿物脱出，瘀紫，整体颜色暗为瘀热互结证；故考虑桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减用之。

2.4缺血性肠病谢某，女，75岁， 2016年12月20日初诊。主诉：突发左下腹痉挛性疼痛伴排血便2天。突发左下腹痉挛性疼痛伴有明显便意，在之后便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀。伴有恶心、嗳气、腹胀，小便色黄。查体：血压150/92 mmHg。患者面色暗红，腹满，安之有力，左下腹有压痛，无反跳痛；舌质暗，脉弦。既往有高血压、动脉硬化病史，长期服用安内真降压。当日结肠镜检查：横结肠左半边、脾曲黏膜充血、水肿、血管网消失，可有部分黏膜坏死，散在溃疡糜烂。中医诊断：便血病；泄泻病。西医诊断：缺血性肠病。证属湿热瘀互结。西医治疗：禁食，应积极治疗原有疾病，包括纠正血压、补充血容量，适当扩张血管等治疗措施。同时服用调节肠道菌群药治疗。注意尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄、止血等药物。予芍药汤合桂枝茯苓丸治疗，处方：芍药20 g， 当归10 g，黄连15 g ，槟榔6个， 木香6 g， 黄芩15 g，肉桂5 g，桃仁10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生甘草6 g。10剂，水煎服。患者服上方至第4剂大便次数减少，便血量减少，腹痛减轻。 患者服上方至第10天服大便日解2次，无腹痛，无便血，小便转清。 后服用B族维生素、菌群制剂1月余大便可，结肠镜复查结肠黏膜糜烂、溃疡消失。

按：本案患者虽然表现便血，但伴有恶心、嗳气，腹胀，小便色黄。查：患者面色暗红，腹满，按之有力；舌质暗，脉弦 。湿瘀热互结下焦证；故考虑芍药汤合桂枝茯苓丸加减通因通用。

2.5肛周子宫内膜异位症蔡某，女，35岁。2017年4月18日初诊。主诉：反复肛门周围肿块周期性肿大、疼痛2年。肛门周围肿块随月经期而出现周期性变化，月经期肿大、疼痛，经期结束肿物减小；彩超：肛周肿物处中低回声区，病变部位内部血流减少；有会阴撕裂史。小便清，大便稀烂、不成形，月经期较怕冷，月经量多，有瘀块。唇色暗，舌体胖大，边有瘀点，苔薄白，脉细。肛周外观可见3点位包块，约2 cm×2 cm，质硬，轻压痛。中医诊断：肛周积聚病；西医诊断：肛周子宫内膜异位。证属肾阳不足，瘀血停滞。月经过后，局部予以手术切除肿块。同时温经汤合桂枝茯苓丸加减治疗，处方：吴茱萸9 g，麦冬9 g，当归6 g，芍药6 g，川芎6 g，人参6 g，阿胶6 g，生姜6 g ，法半夏6 g，桃仁15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g。10剂，水煎服。 患者14天切口愈合，大便成形。随访至今再未复发。

按：本案患者肛周肿块月经期增大、疼痛；小便清，大便稀烂、不成形，月经期较怕冷，月经量多，有瘀块。唇色暗，舌体胖大，边有瘀点，苔薄白，脉细。肛周外观可见3点位包块，约2 cm×2 cm，质硬，轻压痛。均属肾阳不足，瘀血停滞之证，故考虑温经汤合桂枝茯苓汤加减温肾壮阳、活血化瘀、软坚散结治疗。