辅助生殖技术中输卵管妊娠合并卵巢妊娠一例

朱海英，骆晓荣，张学红

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）有发生异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的可能，与自然受孕相比，IVF后EP的发生率约增加2.5～5倍[1]，为1.5%～2.1%[2]，其病因仍不明确。EP是受精卵在正常宫腔以外部位的植入和随后的发育[3]。根据部位不同，EP可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠（ovarian pregnancy，OP）、腹腔妊娠及阔韧带妊娠等[4]。OP 是指在卵巢内直接受精未成熟的卵子，或通过输卵管逆行将胚胎移植入卵巢[5]。原发性OP是EP的罕见变异，其发生率为 1∶60 000～1∶2 100，约占所有 EP 的0.5%～3%[6]。输卵管妊娠合并OP在临床中诊断较困难，尤其是OP易漏诊，一旦发生卵巢破裂极易威胁生命安全。本文介绍了1例接受解冻胚胎移植后阴道超声发现输卵管妊娠，术中同时发现OP的病例，现报道如下。

1 病例报告

患者 女，29岁，2017年10月因继发不孕3年，输卵管功能障碍，多囊卵巢综合征（PCOS）于兰州大学第一医院生殖专科医院（我院）拟行IVF-ET助孕治疗，采用超长方案促排卵，尿促性素225 U/d启动，促排卵14 d，取卵24枚，获得胚胎18枚，预防卵巢过度刺激综合征，取消移植，全胚冷冻。该患者月经周期30～45 d，双侧卵巢基础窦卵泡23～25个。患者既往自然流产1次。2016年曾于外院行子宫输卵管造影示：双侧输卵管粘连，通而不畅。个人史、既往史、家族史、体格检查均无特殊。2018年3月于我院行解冻胚胎移植助孕，采用刺激周期监测子宫内膜，于月经第4天给予来曲唑（浙江恒瑞医药股份有限公司）2.5 mg，1次/d，口服，7 d。月经第15天阴道超声示：左侧优势卵泡2.0 cm，子宫内膜厚度0.9 cm，B型。遂给予人绒毛膜促性腺激素（hCG）10 000 U，破卵，2 d后再次行阴道超声检查示左侧优势卵泡已排出。给予地屈孕酮（达芙通，荷兰 AbbottBiologicals B.V.公司）10 mg，2次/d，口服，黄体酮软胶囊（安琪坦，法国Besins公司）100 mg，2次/d，阴道给药。

患者于2018年3月30日解冻移植2枚融合胚胎，2018年4月11日，解冻移植12 d，验尿妊娠阳性，血β-hCG 72.7 mIU/mL，雌二醇（E2）257.6 pg/mL，孕酮 19.0 ng/mL。加用 hCG 2 000 U/隔日，肌内注射黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司）20 mg，2次/d，给予黄体支持。患者于2018年4月21日始，无明显诱因出现下腹部疼痛不适，未行治疗，解冻移植24 d（2018年4月23日）于我院就诊，血β-hCG 6 054 mIU/mL，孕酮52.8 ng/mL，阴道超声检查示：宫内低密度回声似孕囊，右侧卵巢大小4.3 cm×2.9 cm，其侧方3.0 cm×2.1 cm不均质回声，左侧卵巢大小4.3 cm×2.8 cm，后穹隆液区2.9 cm×1.5 cm。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅度可，少量白带。宫颈无糜烂，无举痛，子宫后位，质中，正常大小，界限清，无压痛。右侧附件区可触及压痛及反跳痛，左侧附件区未触及明显异常。诊断：异位妊娠？于2018年4月23日急诊收入院。

入院体格检查，体温36.5℃，脉搏95次/min，心率19次/min，血压 115/70 mmgHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清，体位自主，食欲好，夜间睡眠可，心肺查体未见明显异常，妇科检查示：子宫后位，质中，正常大小，界限清，无压痛。右侧附件区可触及压痛及反跳痛，左侧附件区未触及明显异常。阴道超声检查示：宫内未见孕囊样回声，右侧附件区混合回声4.3 cm×2.5 cm，后穹隆液区2.2 cm×1.8 cm。血β-hCG 6 054 mIU/mL，孕酮52.8 ng/mL。诊断考虑右侧输卵管妊娠。

入院后积极完善术前检查，于2018年4月23日行腹腔镜探查术。术中见子宫后位，大小尚正常，大网膜及肠管与左侧盆壁粘连，右侧输卵管壶腹部膨大迂曲，大小约3.5 cm×3.0 cm，呈紫蓝色，伞端血凝块堵塞；左侧卵巢见一突起肿物，大小约1.5 cm×2.0 cm，似有活动性出血，卵巢周围暗红色血凝块黏附，左侧输卵管伞端系膜可见黄豆大小肿物，囊性，透亮；左侧输卵管及右侧卵巢未见明显异常。盆腔暗红色不凝血约250 mL。行腹腔镜下盆腔粘连松解术+右侧输卵管及妊娠组织切除术+左侧OP组织去除术+左侧输卵管系膜囊肿剥除术。于手术盘中剖视右侧输卵管及左侧卵巢组织均可见绒毛及血凝块。手术顺利，术后给予预防感染、输液等对症支持治疗。标本：右侧输卵管及妊娠组织约20 g，左侧卵巢肿物组织约1.2 cm×1.0 cm大小，一并送病检。术后诊断：①右侧输卵管妊娠，②左侧卵巢妊娠，③左侧输卵管系膜囊肿，④盆腔粘连。术后病理：①左侧输卵管系膜：符合输卵管系膜囊肿，②左侧卵巢：符合OP，③左右侧输卵管：符合输卵管妊娠。术后第3天复查血β-hCG为644.2 mIU/mL，体温正常，切口愈合好，出院。嘱1周后复查血β-hCG。2周后患者复查血β-hCG降至正常范围。

2 讨论

2.1 病因及发病因素目前EP发生的危险因素主要有慢性盆腔炎、输卵管炎、EP病史、IVF-ET、子宫内膜异位、宫内节育器（IUD）使用史、流产史、盆腔手术史、结核，其中既往EP病史者再次发生EP的风险高达40%[1，3]。本例患者有盆腔粘连病史，无盆腔手术史及IUD使用史，且本次妊娠采用解冻胚胎移植，原发性OP的可能性小，OP的发生更多地考虑辅助生殖技术（ART）相关的因素，这些因素包括：①移植胚胎数目。采用IVF-ET助孕，一般常规移植2枚或3枚胚胎[7]，或移植具有较高估计胚胎植入潜力的胚胎，这与EP风险增加有关[8]。②ET技术。有研究认为ET时的深度、力度、移植管内的液体量等，都会影响胚胎植入时子宫内膜及收缩，可能导致输卵管妊娠[7]。IVF-ET后发生OP的可能原因为转移的胚胎向输卵管反向迁移并植入卵巢；胚泡逆行迁移到输卵管并植入卵巢[5]，逆行胚胎迁移到输卵管中，损害输卵管功能。本例患者同时发生输卵管妊娠及OP，考虑可能是子宫内膜容受性的影响及IVF-ET对子宫内膜的刺激致使胚泡逆行至输卵管和卵巢中。③高水平的孕激素。黄体期孕酮浓度较高可能会降低新鲜ET期间的子宫收缩力，阻止胚胎移入输卵管[8]，减少EP的发生。另有研究显示黄体酮浓度过高可导致输卵管纤毛运动不良，使输卵管蠕动能力下降，胚胎不能蠕动运行回宫腔，从而导致EP[9]。Cheng等[8]研究认为新鲜周期的卵巢刺激可能对子宫内膜容受性有负面影响，解冻ET周期中EP的发生率（0.6%）并未显著降低，但较新鲜ET周期（1.5%）明显降低。本例采用解冻移植胚胎并且解冻移植D5胚胎体积相对大，不易逆行至输卵管开口，患者体内的高孕激素水平可能会增加EP的发生风险。

2.2 诊断及治疗近年使用敏感的hCG测试和经阴道超声检查可以早期诊断EP。大多数输卵管妊娠在输卵管破裂前可通过辅助检查诊断，而OP因其临床表现无特异性，诊断困难。有研究报道三维超声可区分OP和黄体囊肿，这可能会改善辅助诊断水平[6]。OP的诊断基于4个标准：①输卵管和菌毛必须完整并与卵巢分开；②妊娠时在卵巢中存在孕囊；③卵巢必须通过子宫-卵巢韧带附着于子宫；④术后包含孕囊的标本中必须有附着的卵巢组织[5]。正确的诊断常于术中进行，需要组织病理学证实[6]。

目前OP的治疗主要采用腹腔镜手术，包括楔形切除术，仅切除妊娠组织和注射化疗药物[10]。术后应每周监测血hCG直至降到正常水平以确保完全治愈EP，术后1周血hCG水平可以预测手术干预或随后的重复注射化疗药物的效果[3]。本例解冻移植2枚D5胚胎，因高度怀疑输卵管妊娠行手术治疗，术中发现输卵管妊娠合并OP。术前通过血hCG及阴道超声初步诊断右侧输卵管妊娠，而左侧OP于术中发现，病理明确诊断。患者术前漏诊OP，多考虑OP因其临床表现无特异性，且无卵黄囊或胎动[6]。本例患者刺激周期监测子宫内膜，于月经第17天时，左侧卵巢排卵，在二维超声技术OP的影像学表现可能与破裂的黄体外观相似，对OP诊断造成极大的干扰。卵巢组织的脆性及血管的丰富特性，使OP常因腹腔大量出血被发现[6]。如果卵巢破裂，这导致不可预测的结局和威胁生命的情况。因此，在临床治疗中对于确认单侧输卵管妊娠的患者，亦不能放松警惕，对侧附件区也要仔细排查，避免漏诊。

2.3 预防在ART助孕过程中，推荐单囊胚移植且ET术要高年资经验丰富的医生操作，且动作轻柔，进针深度及力度要适中，避免因操作不当而增加EP的风险。

对ART助孕妊娠的患者要行阴道超声检查明确宫内妊娠孕囊及胎芽、胎心情况，并认真排查双侧输卵管及卵巢、盆腔其他位置有无异常情况，尤其对于移植多个胚胎，既往有EP史、子宫内膜异位症史、盆腔粘连史，IUD使用史患者[7]；在手术过程中除对患侧进行处理，同时应对盆腔其他部位仔细排查，避免漏诊而再次手术；术后也要注意随诊血hCG直至降至正常水平。