单孔腹腔镜全子宫切除术致膀胱阴道瘘一例

董春林，张冰，余进进

经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年出现的新概念和新技术，符合女性对于美的追求[1]，在妇科领域广泛应用。在国内，2011年首次报道经脐单孔腹腔镜辅助阴式全子宫切除术[2]，2014年张俊吉等[3]报道经脐单孔腹腔镜切除全子宫，并完成腹腔镜下阴道残端的缝合，取得了满意的结果，进一步推动了单孔腹腔镜在全子宫切除中的应用。但是单孔腹腔镜技术完成妇科手术时所带来的并发症也不容忽视。为此本研究回顾性总结在江南大学附属医院（我院）施行单孔腹腔镜全子宫切除术致膀胱阴道瘘1例临床资料，探讨单孔腹腔镜在妇科手术中并发症的处理与预防，现报告如下。

1 病例报告

患者 女，46岁，因月经量增多10年，继发性痛经加重4年，促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗半年，痛经、经量增多症状未缓解，2017年10月18日于外院行B型超声（B超）检查示子宫增大约96 mm×103 mm×90 mm，宫底前壁肌层明显增厚不均，子宫内膜厚约5 mm。查血红蛋白（Hb）88 g/L，中度贫血。于2017年10月30日经我院门诊入院，既往史：剖宫产2次，人工流产3次，2010年因人工流产后宫腔残留行宫腔镜诊治术，否认高血压、糖尿病史。平素月经规律，初潮14岁，周期30 d，经期4 d，量多伴血块，有痛经，无避孕措施，末次月经2017年10月13日。体格检查：体温36.8℃，心率91次/min，呼吸20次/min，血压 137/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区未见明显异常，心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈中度糜烂样改变、肥大、无接触性出血，宫体前位均匀增大如孕4个月，附件未扪及明显异常。入院检查：血常规示Hb 83 g/L；生化全项示：转铁蛋白（TRF）4.44 g/L，铁（FE）3.67 μmol/L，载脂蛋白 E（APOE）85.8 mg/L，重碳酸盐（CO2-L）21 mol/L；肿瘤标志物检查示：糖蛋白抗原 125（CA125）为276.5 U/mL，CA199为63.56 U/mL，CA724为 7.4 U/mL；HPV 阴性；术前凝血功能：血浆纤维蛋白原（FIB）1.61 g/L；心电图（ECG）：正常范围。妇科B超检查示：子宫前位，增大呈球形，约109 mm×88 mm×99 mm，内部回声不均匀，增粗、增强，子宫内膜线向前偏移，厚约7mm。入院诊断：子宫腺肌病，中度贫血。入院予蔗糖铁静脉滴注积极纠正贫血，考虑患者子宫腺肌病合并痛经及月经过多，无生育要求，强烈要求切除子宫，可行腹腔镜下全子宫切除术，于2017年11月1日全身麻醉下行“单孔腹腔镜下盆腔粘连分离术+腹腔镜下巨大子宫切除术+双侧输卵管切除术+膀胱镜检查+单孔腹腔镜下膀胱修补术”，术中见膀胱与宫体下部粘连致密，分离膀胱宫颈间隙困难，下推膀胱位置较深，全子宫切除后，见膀胱塌陷，于膀胱镜检查见膀胱后壁液体溢出，请泌尿外科协助行单孔腹腔镜下膀胱修补术，后行膀胱镜检查未见漏液，术程尚顺利，手术时间190 min，术中出血约500 mL。术后保留尿管14 d，拔除尿管无阴道排液，术后1个月出现阴道流液，行美蓝试验证实膀胱阴道瘘。间断给予阴道局部消炎、擦洗处理，2017年12月25日行“腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术”，手术步骤：先行膀胱镜检查了解瘘孔位置和输尿管关系，组织钳夹纱布球置于阴道残端向腹腔方向牵引，保持阴道壁张力；暴露出瘘口，充分游离瘘口周围膀胱和相应的阴道前壁；游离瘢痕组织周围正常膀胱壁1 cm左右；用剪刀剪去瘘口周围瘢痕组织，3-0可吸收线连续缝合膀胱黏膜，再连续缝合膀胱肌层后，最后连续缝合加固浆膜层。向膀胱内注入亚甲蓝的生理盐水，观察瘘口缝合是否严密。2-0可吸收线连续缝合阴道，手术顺利。保留尿管10 d，随访2个月无再瘘，无感染。

2 讨论

2.1 单孔腹腔镜泌尿系损伤原因随着经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中广泛应用，手术并发症的发生不可避免。刘茁等[4]报道，12例泌尿生殖道瘘患者中10例是行子宫全切除术造成的。吴利萍等[5]报道指出，盆腔解剖移位、盆腔黏连严重和手术操作不当是造成泌尿道损伤的主要原因。在施行经脐单孔手术时，腹外器械间的拥挤，操作视野的遮挡，局部显露困难，增加了操作的技术难度，严重影响术者对距离和深度的判读[6]。本研究回顾分析了该例患者术后出现膀胱阴道瘘的可能原因：患者中度贫血，子宫增大如孕4个月，虽然单孔腹腔镜在处理巨大子宫宫旁时具有“左右一致”操作和视野暴露的优势，但此手术术中见膀胱宫体下部粘连致密（2次剖宫产术史），分离膀胱腹膜时无明显间隔，处理宫旁困难，使得单孔的原有优势变为劣势，常规器械角度、长度无法满足“三角”视野，切除子宫时无法充分暴露宫颈阴道部，过多超声刀能量使用。另外，该患者入院查血常规示Hb为83 g/L，符合我院手术Hb要求（＞80 g/L），且入院后纠正贫血，术前没有再次出现阴道出血而未再次复查血常规；术中出血500 mL，术后复查血常规示Hb 61 g/L，术后未积极输血纠正贫血，可能造成伤口愈合不良。其中，膀胱宫体下部粘连致密造成无法准确寻找膀胱与腹膜的间隙是致膀胱阴道瘘的主要原因，与文献报道一致[7]。全子宫切除术后见膀胱后壁损伤，请泌尿外科协助缝合膀胱，单孔腹腔镜下操作困难，常规器械臂过短，过度牵拉膀胱，分离膀胱时超声刀能量使用次数多和使用时间过长，热传导使局部温度过高，烫伤膀胱组织，致使术后1个月出现膀胱阴道瘘。

2.2 单孔腹腔镜手术膀胱损伤并发症预防与处理该例患者术中下推膀胱间隙时过度使用超声刀，造成膀胱损伤，行膀胱修补术，术后1个月出现阴道流液，行美蓝试验证实为膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘很少见，可通过以下3个方面来加强膀胱损伤的预防：①准确分离膀胱宫颈阴道间隙，必要时逆行分离。②保护支配膀胱的神经和血供，减少能量平台的使用，避免过度电凝损伤膀胱组织。③术前手术方式要充分的评估，术前应积极纠正贫血以减少伤口愈合不良的发生率，术中操作困难、解剖结构难以辨认、组织结构损伤等情况时，应及时果断改变手术方式，如传统腹腔镜或中转开腹，减少器官损伤。膀胱损伤的处理：术中发现膀胱损伤或可疑损伤时，首先检查膀胱壁是否完整，再行膀胱镜检查并注入美蓝液，观察有无蓝色液体外渗，观察损伤部位与输尿管开口位置关系，确认损伤，即时修补，修补一般用两层缝合，避免遗漏缝合两侧角；术后需停留导尿管7～10 d，保持导尿管通畅。如果术后发现膀胱阴道瘘时，先积极抗炎及等待局部组织炎症、坏死及水肿恢复3个月后再择期修补，修补成功率更高。

综上，单孔腹腔镜手术术后并发症的发生与治疗过程中患者自身的体质、手术操作者及手术器械等因素有着密切的关系，临床医生在制定治疗方案时，应对患者的病情给予充分的评估，加强术者的操作能力，同时完善手术器械，可有效减少患者术后出现并发症的概率。单孔腹腔镜手术视野显露困难时，此时应保持足够的耐心，反复调整镜头角度和器械的方向位置以认清结构，避免损伤重要组织结构等严重情况发生[8]。术中发生操作困难、解剖结构难以辨认、出血、组织结构损伤等情况时，应果断改成三孔法或中转开腹。否则手术时间延长，手术风险增加，极有可能产生严重后果。