肥胖对绝经期症状的影响

王雪，陈怡洁，杜旖旎，张治芬

随着人类平均寿命的延长，绝经期女性在人群中所占比例明显升高。在绝经期，女性的卵巢功能进行性衰退，雌激素水平逐渐下降，出现月经紊乱及停经现象，同时还伴随多种代谢、生理和心理改变，如胰岛素抵抗、糖和脂代谢异常、潮热、性功能障碍、认知障碍等，严重影响绝经期女性的生活质量。绝经期女性的体质量出现不可避免的上升趋势，脂肪组织的总量迅速增加，脂肪分布由外周型转向中央型[1]。目前关于肥胖与绝经期症状相关性的研究证据仍较稀少，且部分结果矛盾。近年来，肥胖与潮热、性功能障碍、骨质疏松、下尿路症状和睡眠障碍相关性的研究逐渐增多。本文主要介绍肥胖对上述绝经期症状影响的最新研究成果，为提高绝经期女性的生活质量提供新的思路和指导方案。

1 肥胖

近年来全球超重和肥胖的发病率明显升高，中国的肥胖症患者数量已跃居世界第一。以体质量指数（body mass index，BMI）作为体质量评估的标准发现，中国人群超重（BMI＞25 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）的百分比分别为35.7%和12.8%[2]。美国流行病学调查发现，成年人超重和肥胖的发病率为68%[3]。肥胖的发生和年龄有关。60岁之前，肥胖发病率随着年龄的增长而增加；60岁后，肥胖的人数却逐渐下降[2]。在绝经期，妇女体质量的增加涉及许多因素，如年龄增长、运动量减少、瘦体质量（lean weight）下降等，能量消耗在静息和整体状态下均减少。女性性激素的缺乏也会导致体质量增加，同时影响体脂分布。绝经前期女性的腰围和脂肪量呈持续上升的趋势，绝经前妇女的体脂主要分布于下半身（腰型分布），绝经后妇女的体脂分布则表现为中央性脂肪沉积（腹型分布）。美国全国妇女健康研究（Study of Women’s Health Across the Nation，SWAN） 发现，与自然绝经妇女相比，手术绝经女性肥胖发生的可能性增加78%，严重肥胖的发生率增加5倍[4]。

2 肥胖和绝经期潮热

潮热常表现为突然发生的强烈温暖感，同时伴随出汗、潮红或寒战。出汗部位一般见于面部、颈部和胸部。超过一半的中年妇女会经历频繁的潮热不适，持续时间通常为7.4年，末次月经结束后4.5年消失。尽管潮热发病率很高，妇女常常因此寻求医疗帮助，但目前对潮热的相关基础生理机制和危险因素仍知之甚少。肥胖和潮热之间的关联存在很大争议。既往认为，BMI越高的女性内源性雌激素水平越高，潮热的风险就越低。然而近期一些学者却发现了不同结果。Shobeiri等[5]发现，42～45岁肥胖女性体内的平均雌二醇水平低于BMI正常女性。一项基于749名40～65岁女性的横断面研究表明，肥胖人群的潮热严重程度远高于BMI正常的人群[6]。SWAN一项包括1 546名试验者的研究数据提示，BMI和腰围在绝经期早期与潮热呈正相关，而在绝经后期与潮热呈负相关[7]。肥胖和潮热之间的关联可能因绝经期阶段不同而不同。在绝经过渡期，卵巢功能依然完好，脂肪组织可能对卵巢功能造成不利影响。但在绝经后期卵巢功能明显下降，脂肪组织成为雌激素的主要来源[8]。体质量在绝经期得到有效控制可改善潮热症状。在妇女健康倡议（WHI）进行的饮食干预试验（减少脂肪摄入量，增加水果、蔬菜和全谷物摄入量）中，经过1年试验后体质量减轻10磅（1磅=0.454 kg）或下降10%的患者与体质量未变的患者相比，其潮热症状更有减轻或消失的可能性[9]。同时临床研究也表明减重术后的中年女性，潮热程度较术前明显下降[10]。一项涉及1 611名绝经期女性的问卷调查结果表明，潮热是绝经期最严重的三大症状之一，超过80%的女性希望通过健康的生活方式控制体质量，降低绝经期症状的危害[11]。

3 肥胖和绝经期性功能障碍

性功能是女性生活的重要组成部分。女性性功能障碍是性欲、唤醒、性高潮和疼痛障碍相关的心理生理障碍。大约40%的女性有不同程度的性功能障碍，绝经期和绝经后妇女的患病率更高。从绝经过渡期到绝经后期，女性性活动频次明显减少，甚至终止性活动。肥胖是影响女性性功能的一个重要因素。已经有研究报道，超重和肥胖妇女的性功能有不同程度的受损，显著低于体型瘦小的妇女[12]。Simoncig等[13]也发现，BMI较高的妇女会出现性活动时缺乏快感、性欲下降、性行为困难和拒绝性接触。一个包括11项人群研究、20项横断面研究、16项减重研究的综述表明，尽管各项研究的方法和条件等各不相同，但肥胖和性功能减退之间的关系是一定存在的。其机制可能与绝经期肥胖妇女阴蒂血管化的减少、阴道润滑能力的下降以及性交频率的降低有关[14]。由于BMI与性功能下降之间有着明确的联系，大量妇女纷纷至医院求医，希望可以通过减肥改善夫妻之间的性生活。减重术后第6个月随访发现，68%术前有性功能障碍的患者，其性功能问题可以在术后得到解决[15]。SWAN一项随访时间持续13.8年的研究显示，超重和肥胖妇女的性欲和性交频次同时下降，但体质量下降的妇女性功能却得到提高[16]。

4 肥胖和绝经期骨质疏松症（osteoporosis）

骨质疏松症是一种骨骼疾病，其特征是骨强度降低和骨折风险增加。骨强度主要体现在骨密度（bone mineral density，BMD）和骨量两个方面。雌激素对骨骼的影响主要是抑制骨吸收。绝经期妇女由于雌激素的缺乏，容易引起骨吸收和骨重建的失衡，从而导致原发性骨质疏松症的发生[17]。由于BMD的降低可以导致骨质疏松性骨折，因此BMD逐渐受到越来越多的关注。女性BMD受年龄、BMI、腰臀比、钙和维生素D等多种因素的影响。有研究认为，BMI在一定的范围内与BMD呈正相关，但这种相关性具有上限效应，过度肥胖或体质量过低都会成为骨质减少的高危因素，中度肥胖不是骨质减少的预防因素[18]。Skrzek 等[19]发现，当 BMI为 26.7 kg/m2时，骨质减少和骨质疏松症发生的风险率最低，BMI的进一步增加容易引起代谢综合征，如高血压、高血脂、胰岛素抵抗等，造成BMD的下降，从而增加骨质疏松的风险。综合考虑BMI对骨质疏松发生的危险性，并对其进行分类评估，可以改善骨折风险的评价标准，从而预防相关疾病。总体而言，绝经期女性的骨质减少、骨质疏松症和骨质流失率明显高于绝经前女性。绝经期肥胖女性的特征是髋部（全髋和股骨颈）和腰椎（L1～L4）骨密度较低，骨折风险较高[20]。通过直接吸光光度法测量，与未进行减重的绝经期女性相比，进行适当锻炼从而使体质量下降的绝经期女性BMD丢失的风险下降。然而不建议存在骨质疏松症高风险因素的绝经期肥胖女性短期内大幅度减轻体质量，因为相关研究表明，绝经期间体质量的骤然下降会造成永久性骨质流失[21]。在绝经期间，女性通过调节生活方式，进行适度的锻炼，稳定自身体质量，促进适度减肥，可减少髋骨骨质丢失率，延缓股骨近端骨丢失，从而有助于降低骨折风险[22]。

5 肥胖和绝经期下尿路症状

下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）主要包括尿频、尿急、尿流不畅、尿失禁和尿路感染，在女性中发病率较高，且随年龄的增长而增加，对女性的日常生活造成负面影响。据报道年龄≥40岁的女性人群中约66%患有LUTS[23]。尿失禁是LUTS中最常见的症状之一，其定义为“丧失排尿自控能力而使尿液不自主地流出”，包括急迫性尿失禁、压力性尿失禁和混合性尿失禁。肥胖是尿失禁发生的一个独立危险因素[24]。Imamura等[25]发现肥胖女性的腹内压较高，增高的腹内压可通过削弱盆底支撑结构而导致尿失禁。有学者对338例有尿失禁症状（尿失禁发作≥10次/周）的超重和肥胖女性进行减重计划，发现体质量下降大于5%的女性，尿失禁发作频率显著减少，并且在体质量下降后的18个月内，尿失禁的总发生率和急迫性尿失禁的发作频率均减少70%以上[26]。减重手术已被证明是改善肥胖女性尿失禁症状的一个有效措施，且缓解程度与体质量下降呈正相关[27]。尿路感染是LUTS中的另一常见症状。由于女性尿道与阴道和肛门之间的解剖学位置紧密相连，故尿路感染多发于女性。绝经后妇女尿路感染的患病率为8%～10%，其中5%的女性在一年内感染会复发[28]。由于绝经期女性血中循环雌二醇水平随BMI的升高而降低[6]，雌激素缺乏又会使阴道内乳杆菌减少，导致酸性阴道环境的丧失，使得病原菌在此定植并过度生长，因此肥胖的绝经期女性较正常体质量女性更易患尿路感染。肥胖与尿路感染相关的研究有很多，但是关于绝经期女性肥胖与尿路感染的关系，以及减轻体质量是否会预防尿路感染发生的报告较少，仍然需要进一步研究。

6 肥胖和绝经期睡眠障碍

对于绝经期女性，睡眠障碍和体质量增加是影响健康生活的主要问题。流行病学研究显示大约40%～60%绝经期女性正遭受睡眠障碍的困扰[29]。年龄的增长和绝经状态是中年女性睡眠障碍发病的决定性因素，更年期症状如盗汗、潮热、抑郁等是绝经期女性睡眠障碍的主要原因[29-30]。除此之外，肥胖也是中年女性睡眠障碍的影响因素之一。澳大利亚女性健康老龄化（Healthy Aging of Women，HOW）研究发现BMI较高的人群睡眠呼吸紊乱、失眠和睡眠分散的患病率较高[31]。Naufel等[32]也发现较高的BMI和腹部肥胖会降低睡眠深度和睡眠效率。睡眠障碍同时也影响肥胖。一项Meta分析显示，睡眠时间短是肥胖的一个危险因素，睡眠时间平均每下降1 h，BMI增加0.35 kg/m2，其机制可能与睡眠缺乏增加交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋性，以及在短睡眠状态下体内炎症反应的异常激活有关[33]。综上，睡眠障碍与肥胖之间相互影响，肥胖易导致睡眠障碍，而睡眠障碍使中年女性脂肪沉积。所以如何平衡绝经期女性的睡眠和体质量至关重要。有学者发现有效的有氧运动可以促进绝经期女性体内的褪黑素释放，从而改善睡眠质量[34]。Alfaris等[35]对肥胖人群进行长达2年的行为减肥干预后发现，减肥可以增加短期睡眠持续时间，建议肥胖的绝经期女性首选通过运动疗法干预体质量，改善睡眠质量。

7 结语

体质量增加是中年女性存在的普遍问题。这种问题不仅仅与女性个人健康有关，同时是一个医学、社会和经济问题。由于绝经期症状持续时间久，女性生活质量大幅度下降，且肥胖对绝经期症状有着不可忽略的影响，因此需要大量新的大规模研究探讨肥胖与绝经期不同症状之间的具体关系和可能的发生机制。通过早期干预，协助围绝经期女性改变生活方式，限制热量摄入，进行有氧锻炼，必要时还可以结合药物和手术等治疗方法，最终达到控制体质量、减轻或避免绝经期症状、提高生活舒适水平的目的。中年女性的体质量管理需要仔细全面的评估，对可能引起体质量增加的疾病和肥胖相关的代谢综合征同时进行有效管理。从生理、心理和社会不同方面激励女性进行促进健康的行为。