女性盆底功能障碍性疾病的手术治疗进展

范晓东，朱颖军

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是各种原因导致的盆底支撑结构的发育缺陷、薄弱、退化、损伤及功能障碍，从而导致盆腔器官移位而出现的一系列功能异常的疾病，包括阴道前、后壁脱垂，子宫脱垂和全子宫切除术后的阴道穹隆脱垂，可伴有排尿或排便障碍。中国进入老龄化社会后，PFD发病率明显增加，成为严重影响中老年女性生活质量的常见病，并容易引起精神、心理障碍等问题。有研究表明，英国女性一生中接受盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）手术的风险为11%～19%[1]；美国女性为13%[2]。且有研究预计到2050年，美国65岁以上人口增加一倍，老年人口比例增加[3]，因而PFD在未来社会中将成为影响女性健康的重要疾病。对于中重度PFD患者，保守治疗效果欠佳，目前手术是首选治疗方案。PFD手术治疗方案繁多，随着新材料、新技术的发展，手术理念的更新，各种术式层出不穷，从传统的经阴道修补手术，到后来的经腹或经腹腔镜手术，再到合成材料快速发展的人工网片全盆底重建等，不同术式的演化，各有利弊，如何个体化地选择术式，提高治愈率，降低复发率，是PFD治疗重要的研究方向，现就PFD相关主流手术进行综述。

1 传统阴道手术及相关改良术式

传统的PFD手术理念是建立在“切除与修补”的基础之上，主要有阴道前壁修补术、阴道后壁修补术、阴道前后壁修补+主韧带缩短+宫颈部分切除术[曼彻斯特手术（Manchester operation）]、经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术、阴道封闭术（部分或全阴道封闭）等。

1.1 阴道前壁修补术该术式适用于单纯前盆腔缺陷引起的阴道前壁脱垂。从盆底支持解剖角度讲，阴道前壁脱垂常伴有膀胱膨出，主要是由于耻骨宫颈筋膜的过度拉伸导致，传统术式修补的重点在于切除过度拉伸组织，缝合后使阴道前壁恢复或接近正常解剖结构。传统的阴道前壁修补简单、安全、经济，但不能完全达到盆底加固的目的，修补后的阴道前壁组织仍较薄弱，术后复发率偏高。长期随访发现，阴道前壁修补术术后复发的患者再次接受手术治疗者达17%[4]，且单纯阴道前壁修补对合并压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）者的症状改善很有限，应同时行膀胱颈悬吊或尿道中段悬吊手术[5]。

国内学者采用改良的阴道前壁“桥式”修复，将膨出的阴道黏膜折叠缝合，起到支撑、加强盆底筋膜作用，与传统阴道前壁修补术比较，前者随访效果优于后者[6]。

1.2 阴道旁修补术（vaginal paravaginal repair，VPVR）1993年Richardson[7]研究证实部分患者的膀胱膨出是阴道旁缺陷造成的，因此提出了VPVR治疗阴道前壁膨出的手术方案。该方案是阴道前壁修补的补充治疗，在阴道前壁修补的同时行阴道旁缺陷闭合。国内学者行28例经阴道VPVR联合“桥式”缝合治疗阴道前壁膨出，报道近期客观治愈率为89.28%，手术近期临床效果较好[8]。因此，单纯阴道前壁脱垂患者建议行经阴道的阴道前壁修补，同时行VPVR，降低术后复发率。

1.3 阴道后壁修补术阴道后壁膨出常伴有直肠膨出，该术式类似于阴道前壁修补。分离阴道直肠黏膜后，切除阴道后壁多余黏膜组织，再连续缝合阴道后壁，因部分患者直肠膨出常伴有肛提肌损伤或功能障碍，故单纯阴道后壁伴直肠膨出患者应同步行会阴体修补和肛提肌缝合加固。

1.4 曼彻斯特手术曼彻斯特手术是指阴道前后壁修补+主韧带缩短+宫颈部分切除术，适用于合并宫颈延长、中度子宫脱垂、有保留子宫意愿的患者。该手术经阴道完成，长期以来被认为是子宫脱垂的标准术式。但曼彻斯特手术同样未能充分修补盆腔缺陷，未达到盆底加固的目的。

1.5 经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术适用于重度子宫脱垂伴阴道前后壁膨出且无生育要求的患者。由于全子宫切除后中盆腔缺少子宫支持，更易形成中盆腔缺陷，术后阴道残端及阴道前后壁脱垂发生率高，有报道复发率可高达30%～40%。因此，又进一步出现了阴式子宫切除后，将阴道残端悬吊于骶棘韧带的改良术式，其优点是维持了阴道正常解剖关系及轴向，降低了术后复发，且主客观上不影响膀胱功能[9]。

1.6 骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament suspension，SSLS）SSLS同样是影响非常广泛的中盆腔脱垂治疗的手术方案，是将阴道顶端固定于一侧或者双侧的骶棘韧带上。有文章报道SSLS术后总体复发率为28.8%，其中阴道前后壁脱垂复发率为6.3%，阴道顶端脱垂复发率为7.2%，但SSLS术后患者生活满意度较高，生活质量改善明显。有学者随访全子宫切除术后阴道断端行SSLS（211例）和宫骶韧带缩短术（119例）的患者，平均随访20个月，复发率分别为19.4%和11.8%，症状和（或）解剖复发率差异无统计学意义，且与复发最密切相关的因素是术前子宫脱垂程度[10]。因此，有中盆腔脱垂或者脱垂倾向的患者可采取SSLS。

1.7 阴道封闭术阴道全封闭术适用于已行全子宫切除后阴道穹隆脱垂的老年患者，方法是将阴道前后壁黏膜从处女膜缘内3 cm分离至阴道穹隆，切除分离黏膜再进行缝合，将阴道完全封闭。

阴道半封闭术（LeFoft手术）适用于重度子宫脱垂，年龄大，无性生活要求且有合并症，不能耐受较大手术的患者。该手术切除阴道壁中间黏膜，保留双侧部分阴道黏膜，从而保留了双侧两个纵向通道，有文献报道治愈率接近100%[11]。

阴道封闭术相对创伤小，手术时间短，患者恢复时间快，主要适用于年龄大，无性生活要求，不能耐受大手术治疗的老年女性。

2 腹腔镜手术

腹腔镜手术治疗PFD主要术式有腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）、腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术、腹腔镜下SSLS等。腹腔镜手术是开腹手术的延伸，随着腹腔镜器械的发展及手术操作的进步，腹腔镜下手术视野更开阔，解剖结构及层次更清晰，因此腹腔镜手术逐渐替代了开腹手术。

2.1 LSC其被认为是目前治疗中盆腔脱垂的最好术式之一。该术式利用人工合成网片，将子宫或阴道残端向上提拉，固定于骶骨S2～S4前方的前纵韧带上，将盆底结构恢复或接近至正常解剖位置，保持了正常的阴道轴向及长度，维持了正常的生理结构。有研究显示该术式客观治愈率为90.5%，术后性生活满意度可达88.8%[12]。该术式操作相对简单，手术效果明显，个人认为可作为单纯中盆腔脱垂患者首选术式。目前尚无研究表明LSC与SSLS哪种术式能给患者带来更高的满意度[13-14]。

2.2 腹腔镜下SSLS腹腔镜下SSLS源于经阴道的SSLS，腹腔镜直视下手术解剖更清晰，但要求术者有较高的腹腔镜缝合技巧。

2.3 腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术保留子宫的宫骶韧带缩短固定手术保留了盆底组织支持结构的完整性，但手术适应证范围有限，适用于要求保留子宫，无骶骨韧带缺陷，无慢性咳嗽等长期腹压增加的患者。目前尚无腹腔镜下宫骶韧带缩短固定手术的复发统计。

2.4 腹腔镜下阴道旁修补术腹腔镜修补是阴道旁修补术的另一手术入路，手术理念与经阴道修补一致，但腹腔镜手术治疗阴道前壁脱垂，消除了阴道切口，降低了阴道缩短的风险，并可以同步完成阴道骶骨固定或Burch等手术，被认为是治疗阴道外侧缺陷引起的阴道前壁脱垂的一线方案[15]。

3 全盆底重建术

全盆底重建手术是基于1994年DeLancey[16]的吊床理论和盆底整体论，该理论在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平，不同腔室和水平的脱垂之间既相对独立又相互影响。全盆底重建就是在3个水平及前、中、后盆腔全面重建盆底结构。全盆底重建手术的发展与合成网片的发展密不可分。2002年美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准用于POP的合成网片上市。与传统手术的修补缝合相比，合成网片手术效果更加显著[17]。有研究显示，合成网片的主客观治愈率均高于传统阴道修补手术[18]，且重度脱垂患者的术后复发率明显低于传统单纯手术修补病例。

3.1 经阴道植入网片盆底重建术（transvaginal mesh，TVM）2004年Prolift全盆底网片修补系统上市，应用不可吸收的网片代替盆底薄弱的支持组织，植入的网片在周围成纤维细胞长入后，形成的网架具有较强的拉力和支撑力，对盆底组织有明显的加固作用。TVM是应用非常广泛的一种全盆底重建手术，应用的网片作为盆底缺陷的筋膜和韧带组织的补充和强化，为盆底提供持久的支持力。网片的臂通过闭孔穿过耻骨宫颈韧带完成对前盆腔的支持，穿过盆筋膜腱弓后方闭孔完成对中盆腔的支持，经臀部路径穿过骶棘韧带完成对后盆腔的支持，同时对阴道侧壁的缺陷加以纠正，最终达到对薄弱盆底的整体修复目的，恢复正常的盆底解剖结构，保留了阴道的正常深度和轴向，因而TVM较传统阴式修补手术有明显的优势，且术后复发率低。国内2006—2008年在全国8家医疗单位联合开展了“协和”全盆底重建手术的多中心前瞻性研究，纳入病例277例，随访6～28个月，结果有23例复发，复发率为8.3%[19]。2016年的一项系统回顾研究显示，与自身组织修复相比，阴道前壁网片修补对改善解剖结构和改善症状效果明显，网片侵蚀率在1.4%～19%之间，但再次手术率很低[20]。然而并没有证据表明网片使用对阴道后壁的修补有任何优势[21]。一项对163例TVM手术患者的回顾性研究显示，手术总体满意率为84.7%，被认为是一种相对安全有效的方法[22]。国内魏冬梅等[23]将LSC与TVM疗效进行比较，LSC组157例，TVM组160例，平均随访26个月，相对于TVM，LSC手术创伤小，恢复快。另一篇研究表明LSC术后复发率显著低于TVM[24]。2017年Coolen等[25]对9项随机对照研究846例患者进行TVM和LSC比较，两者结果无明显差异，但TVM的网片暴露发生率较高，TVM因并发症、脱垂复发和尿失禁再次手术率为13%～22%。

3.2 腹腔镜下全盆底重建术随着腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜逐渐替代大部分的开腹手术，也可以完成部分既往的经阴道手术。2008年徐惠成等[26]对腹腔镜下盆底重建进行了比较详细的论述。传统的全盆底重建经阴道完成，部分手术操作是在非直视下完成，出现血管神经组织损伤概率较高，与TVM盆底修补比较，腹腔镜下的全盆底重建是直视手术，且腹腔镜有放大效果，视野更加广阔清晰，止血确切，从技术上来讲，网片顶端与阴道顶端缝合后可以固定于骶骨岬，相比于TVM的经阴道固定于一侧骶棘韧带而言更加稳固，前路网片对前盆腔的加固降低了膀胱从阴道顶端膨出的可能，后路网片固定于直肠前壁，加固了后盆腔，也降低了直肠膨出的概率。腹腔镜手术因阴道内无切口，术后网片暴露侵蚀概率小，且对阴道的弹性和轴向影响小，因此术后对性功能影响小，适合于年轻患者。但腹腔镜下盆底重建手术因操作部位深，操作困难，因而对手术技能要求较高，需要熟练掌握腹腔镜手术技巧。

3.3 网片相关并发症理想的盆底重建材料应该具有良好的理化性状、抗感染性、非致癌性、低免疫原性，并且有易形变和机械承张性等基础特性。目前临床常用网片是人工合成不可吸收聚丙烯网片，术后最常见的并发症是网片的暴露和侵蚀，发生部位一般在阴道、膀胱和直肠，文献报道术后网片侵蚀率约3%～30%[27]，与患者自身情况、手术术式、医师技能、网片材质等都有一定相关性。如果网片暴露直径≤2 cm且无阴道出血、性交痛等症状患者，建议采用局部雌激素涂抹的保守治疗，如果网片侵蚀＞2cm，有阴道出血或者周围脏器损伤、性交痛等症状，或者保守治疗效果不佳的，根据病情严重程度，可考虑修建网片并缝合周围黏膜组织，症状明显者需手术切除网片。尽管网片有出现暴露侵蚀的可能，但最近的一项随机对照研究表明，网片相对于自身组织盆底修补的综合成功率分别为88%和73%，网片修补对于PFD患者而言仍不失为一种相对好的手术方案[28]。另一项统计更详细地比较了前中后盆腔网片修补的利弊：对于前盆腔脱垂的修补，相对于自身组织的修补，网片修补有更明显的耐久性和更好的疗效；对于后盆腔脱垂的修补，没有高质量的证据表明哪种手术更有优势；对于中盆腔脱垂的治疗，网片的骶骨固定术是最有效的，同时也是最具侵袭性，所以需在权衡患者风险利益后进行个体化治疗[29]。

盆底重建手术的发展与网片的发展密切相关，其中网片的组织相容性一直是制约TVM的主要因素。2012年7月美国FDA发表了经阴道放置网片的安全性和有效性警示，认为网片的侵蚀和暴露会产生较危险的并发症；同年8月美国强生公司宣布Prolift盆底修补系统在全球退市，引起全世界广泛关注。针对这个问题，我们应该客观看待网片的应用：第一，FDA警示针对的是经阴道放置网片修复脱垂，并不涉及SUI和经腹或者腹腔镜置入网片的安全性和有效性；第二，网片在国内已较为普及，国内学者2011年报道162例协和盆底重建术（阴道加用聚丙烯补片行盆底重建），术后平均随访18个月，网片并发症发生率为3.6%，无严重并发症发生[30]。2016年有报道Prolift和AMS盆底修复系统比较，术后随访两年，两种手术方式均未见严重并发症发生[31]。且有报道认为，Prolift手术可改善盆腔脏器脱垂患者的盆底肌力[32]。2017年中国医科大学附属盛京医院报道18例经阴道应用化学合成网片行盆底重建术后复发病例治疗，18例患者均再次进行了手术治疗，给予子宫切除、阴道壁修补、疝囊结扎及再次植入网片的盆底重建等手术[33]。文章认为全盆底重建术后复发原因可能与术中解剖层次不清，网片穿刺部位不准确，固定不牢，导致术后挛缩、折叠、移位，术中宫颈环结构处理不到位，以及术后长期腹压增高等有关。并发症主要原因与手术技巧密切相关，而对材料本身要求并非主要因素。因此国内著名盆底专家朱兰[34]提出，应该建立严格的盆底重建手术培训制度，以及对手术医师进行资格认证和质量控制，严格掌握经阴道网片植入手术的主要适应证。因此，我们要对复杂的盆底重建手术进行客观的评价，明确是手术问题还是材料问题，不能一概而论，这样才是正确的态度，在盆底重建手术探索的道路上不断前进。

4 结语

随着人口老龄化的到来，PFD将成为影响人们生活质量的重要因素，胎次、是否阴道分娩、年龄和体质量指数是PFD的主要流行病学危险因素，目前而言，只有多产似乎是唯一可预防的危险因素，而术前脱垂程度与术后复发密切相关[35-36]。盆底修补重建手术经历了多年的发展，随着对盆底解剖研究的深入，手术理念的更新，近年来，在新材料迅猛的发展改进的基础上，PFD手术呈现多样化趋势，术式的选择更多，但患者个体化差异大，需做完善的术前检查，根据患者的年龄、症状、体征、病史、生活习惯、性生活需求、全身状况等情况综合考虑，并需要与患者充分沟通，明确各类手术的利弊关系，选择适当的手术方案，以达到最好的治疗效果。