并发肠瘘的原发性空肠未分化癌1例报道

杨 怿， 阮戈冲， 李晓青， 牛备战， 王 强， 李 骥， 钱家鸣

1.中国医学科学院 北京协和医学院临床医学专业，北京 100730；2.北京协和医院消化内科；3.北京协和医院基本外科

病例患者，女，57岁，主因“腹痛6个月余”入院。2016年12月患者无诱因出现持续性左下腹隐痛，无发热、呕吐，未就诊。2017年4月初进食油腻食物后出现全腹绞痛，数字疼痛评分(NRS)8分，无寒战、发热。第一次就诊我院查血常规：白细胞4.28×109L-1，血红蛋白100 g/L，血小板246×109L-1。肝肾功正常，癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA)199、CA242肿瘤标志物均阴性。红细胞沉降率80 mm/h，超敏C反应蛋白55.02 mg/L，便潜血阳性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。腹盆增强CT+小肠重建提示左上腹小肠局部管腔增厚伴强化，浆膜面略毛糙，炎性改变可能性大；周围系膜上多发肿大淋巴结。胃镜、结肠镜未见明显异常。口服小肠造影：左上腹小肠局部黏膜破坏，管腔轻度狭窄(见图1)。小肠镜：进镜困难，进镜至第3组小肠近端(过幽门约150 cm)未见明显异常。遂予美沙拉嗪、复方消化酶治疗，腹痛好转。建议完善PET/CT或手术探查，患者暂不同意。出院1个月后患者腹痛程度进行性加重，NRS 9～10分，午后低热，伴明显乏力，无盗汗，排气排便正常。近6个月体质量下降7 kg。既往史：患2型糖尿病7年，血糖控制可。否认吸烟、饮酒史，否认肿瘤家族史。入院查体：体质量指数16.0 kg/m2，双肺呼吸音清，未闻及心脏杂音，腹软，脐下深压痛，无反跳痛，未及明显包块，肠鸣音正常。诊治经过：患者入院后仍有腹痛、发热，体温最高39.4 ℃，予禁食水、肠外营养支持、头孢他啶及甲硝唑抗感染治疗后，患者腹痛明显减轻，体温正常。经腹部肠道超声：第3组小肠实性占位，局部可见肠瘘，占位与横结肠、降结肠肠壁关系密切，腹腔多发淋巴结肿大。腹盆增强CT：下腹部含液体及气体团块影，与小肠关系密切，考虑小肠来源病变伴肠瘘，肠系膜区多发淋巴结肿大，部分伴坏死(见图2)。PET/CT：左下腹小肠局部肠壁明显增厚，代谢增高(SUVmax11.8)，肠系膜内、胃窦旁、左侧结肠旁沟多发代谢增高肿大淋巴结，考虑恶性病变可能性大。结合临床及辅助检查，考虑空肠恶性病变可能性大，伴肠瘘，有手术探查指证。征得患者及家属同意并排除手术禁忌后，行剖腹探查，术中见空肠占位与周围肠道包裹粘连，遂行中段小肠切除+部分大网膜及肿物切除手术。术后病理可见肿瘤结节长径4.5 cm，侵袭肠壁全层，镜下肿瘤细胞形态不典型(见图3)，免疫组化结果：AE1/AE3(+)，Melan-A(-)，Ki-67(index 60%)，EMA(+)，Vimentin(+)，OCT3/4(-)，CEA(-)，CK7(+)，CK20(-)，CDX-2(-)，HMB45(-)，AFP(-)，CD30(Ki-1)(-)，PLAP(-)，SALL-4(-)，GPC-3(-)，GATA(-)，Calretinin(-)，D2-40(-)，MC(+)，为淋巴结转移性肿瘤(肠周0/9；胃结肠韧带1/2)，符合空肠未分化癌。患者术后恢复良好，未再出现腹痛、发热。肿瘤内科会诊建议予化疗，患者及家属不同意化疗，出院后失访。

注：可见空肠局限性狭窄，可见龛影。图1 口服小肠造影Fig 1 Oral enterography

讨论本例患者为中年女性，慢性病程，临床表现为反复腹痛，进行性加重趋势，伴发热、体质量下降，美沙拉嗪治疗无效。辅助检查提示轻度贫血，炎症指标升高，影像学提示小肠局限性病变，伴肠瘘，PET/CT提示恶性病变可能性大，最终经手术病理证实为小肠未分化癌。经检索国外PubMed数据库(Medline，1950-2017年)及中国万方医学数据库(1998-2017年)，小肠未分化癌国内外报道较少，特别是国内涉及小肠未分化癌报道迄今不逾10例[1-5]。本例为首例小肠原发性未分化癌且明确并发肠瘘的个案报道。

注：A～B：(2017年4月)可见第3组小肠肠壁局限性增厚，黏膜面有强化；C～D：(2017年7月)可见小肠局部病变明显增大，肠壁增厚明显，肠壁连续性中断，且见气体影，存在肠瘘。图2 腹盆增强CTFig 2 Abdominal pelvic enhanced CT

注：可见肿瘤细胞浸润。图3 术后空肠病理(HE 40×)Fig 3 Postoperative jejunal pathology (HE 40×)

尽管小肠占消化道75%的长度和超过90%的黏膜面积，发生在小肠的恶性肿瘤只占到所有胃肠恶性肿瘤的1%[6]。小肠未分化癌是一种非常罕见的缺乏进一步分化证据的上皮来源的恶性肿瘤，通常缺乏腺管样结构及其他指向特定分化类型的结构，且预后较差[7]。

目前国内既往关于小肠未分化癌的研究并无系统汇总的分析，一项病例分析研究汇总国外既往接受手术治疗的18例小肠原发性未分化癌病例报道，总结出该病特点：其患者男女比11∶7，平均年龄58岁，最常见的首发症状为腹痛，其他症状包括恶心、呕吐、黑便、体质量减轻、贫血、腹部包块或发热等。其中2例患者分别因肠穿孔和肿瘤破裂继发急性腹膜炎。发生部位空肠略多于回肠(10∶8)，肿瘤大小平均为8.3 cm，约半数存在淋巴结转移[8]。空肠或回肠腺癌最佳治疗方案为广泛性肠段切除，辅助放疗和化疗并不能显著改善患者术后生存率[9]。小肠未分化癌的治疗也采取了相同的策略。本病中位生存时间为5.5个月，平均生存时间9.25个月，3年生存率10.7%[8]。本例患者人口学特点、症状、发病部位、治疗方案等均与前述的小肠未分化癌患者基本相符，其独有的特点是肠道超声及CT证实的肠瘘形成，考虑原因与肿瘤造成局部梗阻、肠腔压力增高、肿瘤浸润等综合因素相关。

综上，由于既往检查手段的限制，小肠疾病早已成为困扰消化内科医师的难点；通过病史采集、临床特点分析，结合有意义的肠道超声、小肠重建、PET/CT及小肠镜等影像学及内镜检查，有助于小肠疾病的诊断；通过内外科协作，有助于早期诊断，改善患者预后。