放大内镜联合FICE技术在判断大肠息肉性质中的应用

郑 雄， 马 瑾， 王 吉， 胡梅洁， 李 健

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院消化科，上海 200020

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌和肝癌，居我国恶性肿瘤第三位[1]。大部分大肠癌是由大肠腺瘤演变而来，近年来随着人们生活方式和饮食习惯的改变，大肠息肉和大肠癌的发病率也呈上升趋势[2-3]。大肠息肉的镜下检出与摘除治疗是预防大肠癌的主要和有效手段[4-5]，而内镜下根据病灶表面微小结构改变判断其性质是其关键[6]。富士电子分光技术(FICE)可清晰显示消化道黏膜表面细微形态，可使一些普通白光内镜难以发现的病灶突显出来，有助于提高消化道癌及其癌前病变的检出率。本研究旨在探索FICE技术在肠镜下判断大肠息肉性质中的应用，及Sano分型与病理组织学的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年8月至2015年12月于上海瑞金医院卢湾分院因腹痛、腹胀或便血等症状在消化内镜科行肠镜检查发现有大肠息肉患者200例，共有息肉242枚，男90例，女110例，年龄(56.6±17.5)岁(18～79)岁。

1.2仪器所有患者均应用Fujinon EPX4400主机，EC-590ZW型放大变焦结肠镜(日本富士能公司)，主机拥有10种波长组合的FICE系统。

1.3操作方法(1)常规模式进镜，发现息肉后，先予以冲洗及祛泡处理，然后观察腺管开口类型，记录息肉Sano分型；(2)通过面板开关转换至FICE模式，应用预先设定的10种红绿蓝波长组合分别观察黏膜, 直至图像显示最为清晰满意，记录息肉Sano分型，后放大至40～100倍观察病灶腺管开口及毛细血管形态,记录息肉Sano分型；(3)均由内镜专科医师仔细观察，并行相应的活检或内镜下息肉摘除治疗。由1位有经验的病理科医师进行病理组织学诊断。

1.4判断标准大肠息肉腺管开口及微血管分型采用Sano提出的CP分型法[7]。Ⅰ型表现为网格状微血管不明显；Ⅱ型可见网格状微血管，形态尚规则，并围绕腺管开口；ⅢA型示微血管增多，形态不规则、扭曲、断裂或分枝，ⅢB型示微血管形态破坏，稀疏或消失(见图1)。

所有病变均行内镜下活检，或内镜下整体息肉摘除标本，病变的诊断最终以病理组织学诊断为金标准，把高级别上皮内瘤变并入腺癌内计数。对息肉表面微结构图像清晰度进行评分：看不清为1分；模糊可辨为2分；清晰为3分；并将结果进行分析。

图1 Sano提出的CP分型法Fig 1 Capillary pattern (CP) classification proposed by Sano

1.5统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料以例数/%表示，采用秩和检验，并进行Kappa一致性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基本资料入选本研究的患者有200例，共发现242枚息肉。其中非肿瘤性息肉67枚，有2枚伴低级别上皮内瘤变；肿瘤性息肉152枚，有37枚伴低级别上皮内瘤变；13枚高级别上皮内瘤变；癌10枚。

2.2白光内镜和FICE内镜观察病灶清晰度比较普通白光内镜与单独FICE内镜、FICE联合放大内镜清晰度比较，在判断息肉小凹形态及微血管方面，FICE

联合放大内镜明显优于单独FICE内镜和普通白光内镜，差异有统计学意义(P<0.001)；而单独FICE内镜又明显优于普通白光内镜，差异有统计学意义(P<0.001，见表1)。

2.3Sano分型与病理一致性比较内镜下将息肉按Sano分型分为3型，Ⅰ型73枚，其中非肿瘤性息肉40枚，肿瘤性息肉33枚，癌0枚；Ⅱ型129枚，非肿瘤性息肉25枚，肿瘤性息肉102枚，癌(高级别上皮内瘤变)2枚；Ⅲ型(包括A、B亚型)40枚，非肿瘤性息肉2枚，肿瘤性息肉17枚，癌21枚(包括11例高级别上皮内瘤变)。Ⅲ型(包括A、B亚型)与癌变存在一致性(κ=0.424，P<0.005，见表2)。

表1 白光内镜和FICE内镜观察病灶清晰度比较Tab 1 Comparison of lesions definition between white light endoscopy and FICE endoscopy 比例/%

表2 Sano分型与病理一致性比较Tab 2 Comparison of consistency between Sano classification and pathology 比例/%

3 讨论

大肠癌起病较隐匿，早期可无明显的临床表现，出现明显的症状时大多已到了中晚期。研究[8]发现，早期大肠癌患者术后5年生存率可高达92%，而晚期患者术后5年生存率仅约7%，提高早期大肠癌的诊断率是改善大肠癌预后最有效的措施。

大肠癌的确切发病机制目前尚未完全阐明，大多数学者普遍认为大肠腺瘤是大肠癌的主要原因，可能通过染色体不稳定性或微卫星不稳定性从而导致腺瘤向癌的转变[9-10]。常见的息肉大体可分为非肿瘤性和肿瘤性，非肿瘤性息肉有增生性息肉、幼年性息肉和炎症性息肉等，而肿瘤性息肉主要是指腺瘤。一般认为非肿瘤性息肉不会发生恶变，可随访而不需处理，以减少不必要的医疗费用和避免治疗并发症，肿瘤性息肉可发生癌变，需积极治疗。内镜下对息肉性质的正确判断，可指导内镜医师采用合理有效的治疗方案，放大内镜可有效区分非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉[11]。

富士能电子分光内镜技术(FICE)，又称之为多带成像技术(MBI)，它可提供400～600 nm间任意波长组合的图像处理模式，通过位于内镜操作部的按键快速切换。它以操作简便、图像清晰直观、便于被临床工作者接受与开展等优点，在消化内镜领域占有重要地位[12]。FICE技术主要着眼于突显消化道黏膜表面的微细腺管形态及微血管形态，色差更为明显，从而发现一些在普通内镜下难以发现的病灶。KIRIYAMA等[13]报道，FICE内镜较普通白光内镜更易发现右半结肠内增生性病灶。黄留业等[14]应用FICE放大内镜诊断大肠肿瘤性息肉发现病变符合率高，认为具有良好的临床实用价值。本研究团队前期在利用放大内镜联合FICE技术诊断早期胃癌研究中发现，该方法能更加精确地引导活检，提高早期胃癌内镜诊断的准确性[15]。

大肠息肉性质的实时镜下判断，也称为虚拟组织学(virtual histology)或光学活检(optical biopsy)，是内镜下息肉治疗的基础，国内外进行了大量的研究，提出了许多大肠息肉黏膜微结构的分型方法，具有代表性的有Kudo分型、Sano分型、NICE分型等。本研究采用Sano分型法对大肠息肉进行分型，并进行与病理结果一致性分析。结果发现，非肿瘤性息肉和轻度腺瘤多表现为Sano Ⅰ～Ⅱ型，而重度腺瘤和癌多表现为Sano Ⅲ型，与文献[11]报道基本一致，Sano Ⅲ型还与癌变存在一致性(κ=0.424，P<0.005)。

本研究中，普通白光内镜与单独FICE内镜、FICE联合放大内镜清晰度比较，在判断大肠息肉小凹形态及微血管方面，FICE联合放大内镜明显优于单独FICE内镜和普通白光内镜，差异有统计学意义；而单独FICE内镜又明显优于普通白光内镜，差异有统计学意义，与大多数文献报道一致[13]。但也有文献[16]认为，高清晰度的白光内镜与FICE技术相当。

当前大肠息肉的治疗多采用内镜下治疗，如圈套套扎治疗、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)等，创伤小，并发症少，费用低。而治疗前对大肠息肉性质的判断必不可少，以决定最佳的治疗方案。FICE技术和/或放大内镜可提高大肠息肉性质的判断，可有效区分非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉，Sano分型在一定程度上反映息肉的恶性程度，具有良好的临床实用价值。