外踝上皮瓣修复足部及踝部软组织缺损效果观察

屠晓军 屠海霞 贺立新 李冬海 赵鹏亮

（1.北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，北京 100124；2.北京丰台右安门医院，北京 100069）

足、踝部软组织缺损后，由于该部位皮下软组织较少，缺乏厚层肌肉及脂肪组织，常导致跖（趾）骨、神经以及肌腱等重要组织外露，为创面修复带来较大难度[1]。2012年1月—2018年1月，我们采用外踝上皮瓣转移修复北京朝阳中西医结合急诊抢救中心17 例足部及踝部软组织缺损患者，效果满意。

1 资料与方法

1.1 病例 2012年1月—2018年1月收治的17例足部及踝部软组织缺损患者，男13例，女4例；年龄16～67岁，平均（42.2±13.8）岁；其中足背部深度创面10例，足踝部深度创面7例；创面面积为3 cm×3 cm～6 cm×8 cm；均采用外踝上皮瓣转移修复，切取的皮瓣大小为4 cm×4 cm～7 cm×9 cm。供瓣区植皮者13例，拉拢缝合者4例。

1.2 手术方法

1.2.1 清创 本组17例，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。仰卧位或侧卧位，彻底清除创面坏死肌腱及创周坏死组织，咬除死骨，刮除炎性肉芽组织，清创后反复冲洗创面、彻底止血。

1.2.2 皮瓣设计、切取及移植 采用多普勒超声检测腓动脉穿支的位置。在距外踝顶端5 cm处用多普勒超声检测出腓动脉穿支升支的发出点，从外踝顶端到腓骨小头划一条轴心线，根据足踝部创面面积在此连线上设计长宽略超过创面1～2 cm的皮瓣，皮瓣通常处于胫骨嵴和腓骨后缘之间。手术开始时于大腿根部绑扎止血带。在外踝顶端向上5 cm处切开皮肤组织至深筋膜层，分离出趾长伸肌，将趾长伸肌向前拉，显露小腿前外侧肌的肌间隔，在肌间隔中寻找外踝上穿支，确认外踝上穿支存在且没有损伤后加以保护[2]。切取皮瓣时须带上深筋膜和肌膜，皮瓣面积较大时需携带腓浅神经，防止皮瓣缺血导致皮瓣失活。松止血带，再次确认皮瓣血运良好。切开蒂部皮肤，经明道将皮瓣旋转覆盖在足、踝部创面，针线缝合固定，切勿有张力。通常放置引流条或引流管于皮瓣下避免形成皮下血肿。供瓣区可以拉拢缝合，较大时以中厚皮片移植并针线缝合、敷料包扎固定皮片。

2 结 果

本组中14例皮瓣顺利成活；2例皮瓣远端皮缘颜色发暗，经多次换药后愈合良好；1例患者术后1 d出现皮瓣下淤血，再次手术清除血肿后愈合良好。随访3个月～2年（平均17.5个月），皮瓣外观良好，无需二次整形手术，关节功能活动满意。

典型病例：患者，男，23岁，外伤后右小腿下部软组织缺损伴跟腱外露，于外院行植皮术，但创面未修复，于伤后约20 d入我院。入院时患者意识清楚，生命体征较平稳，创面位于右足踝跟腱周围，可见跟腱外露，坏死组织附着于创缘，分泌物较多，有异味，创面大小为5 cm×7 cm（图1，见封二）。入院诊断：右下肢软组织缺损伴跟腱外露、右下肢植皮术后。患者入院后完善各项实验室检查，待术前准备充分后，行右下肢肉芽创面清创、坏死跟腱去除、外踝上皮瓣切取修复、游离皮片植皮术。术前设计外踝上皮瓣（图2，见封二），术中清除炎性肉芽及创缘失活组织，剪去坏死跟腱，切取外踝上皮瓣，转移覆盖在创面上，针线固定（图3，见封二），皮瓣下放置引流条，供瓣区以自体皮移植覆盖（图4，见封二），外敷料适当加压包扎固定。术后1个月，皮瓣、皮片及供瓣区均愈合良好，没有窦道形成。

3 讨 论

足、踝部皮肤因各种外伤引起的软组织缺损通常伴有肌腱、神经及骨骼外露，极易引起骨髓炎、瘢痕溃疡、创面不愈合等问题，导致患者长期卧床无法行走，因此促使达到短期内创面愈合的治疗非常重要，而适当的组织瓣修复是较好的治疗方法。腓动脉穿支是供应外踝上皮瓣的血管，该血管变异较少，远端在外踝上发出升支和下降支。上升支为小腿下侧1/2皮肤提供血供；下降支与外踝前动脉在踝关节吻合后形成毛细血管网，血运丰富。

足部及踝部伴有肌腱、神经及骨骼外露的深度难愈创面通过简单植皮往往无法有效愈合，临床效果不满意，因而多采用组织血运丰富的皮瓣或肌皮瓣进行修复。过去常采用的交腿皮瓣，其缺点是手术次数多、住院时间长、患者痛苦大；游离皮瓣切取难度大，对血管吻合技术要求高[3]，临床对术者操作技术要求较高；局部皮瓣转移操作相对简单，但只能修复面积较小的缺损[4]；腓肠神经营养皮瓣切取时需要保留较宽的蒂部[5],且旋转覆盖创面时容易发生蒂部卡压而造成静脉回流障碍，皮瓣发生淤血坏死的可能性增高[6]。而外踝上皮瓣手术方法相对简单，供应皮瓣的穿支血管位置比较固定，有利于临床医生快速掌握手术方法。而且该皮瓣血供丰富，同时皮瓣皮下组织薄而富有弹性，具有手术简单、不牺牲肢体主要血管、皮瓣不臃肿、供区损伤小等优点，符合创面的就近修复原则[7]。该皮瓣血运良好，抗感染能力强，利于创面一期愈合，大大降低患者卧床时间，尽早下地活动，利于患者关节活动的早日恢复。本组17 例患者皮瓣转移后，外观良好，功能活动满意，临床效果显著。

施行外踝上皮瓣转移修复术操作要点：①为防止个别患者出现血管变异，应用多普勒超声检测腓动脉穿支发出点，提高手术成功率。②该动脉管径较为细小，其蒂部紧贴腓骨胫侧缘，术中游离时要紧贴腓骨骨膜小心仔细剥离[8]。③处理蒂部血管时尽量保留穿支血管周围的筋膜组织，以防外踝上升支血管较细影响血运。④术中应特别注意保护蒂部血管，避免蒂部过紧、扭曲、受压而影响血运。⑤术后3～5 d踝关节制动，防止皮瓣受压而使血液循环发生障碍，可给予烤灯照射，保持室温在25～30℃，防止温度过低出现血管痉挛等[9]。