全身麻醉复合硬膜外麻醉对肌层浸润性膀胱癌患者术中心血管应激反应及术后血清T淋巴细胞亚群水平的影响

钟成跃 魏海利 周 辉

（联勤保障部队第九八八医院麻醉科，河南 郑州 450042）

肌层浸润性膀胱癌为膀胱癌的主要类型之一，目前根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术为临床本病的标准治疗方法，治疗效果良好。但手术属于侵入性操作，可引起机体发生强烈的应激反应，增加手术风险，甚至影响治疗效果[1-2]。选取合理有效的麻醉方式，减轻围手术期应激反应，对保障手术顺利、成功完成至关重要[3]。气管插管全身麻醉（全麻）为肌层浸润性膀胱癌根治性手术常用的麻醉方式，麻醉效果良好，但麻醉药用量较多，患者术中心血管应激反应较大，且术后不良反应发生率高，不利于患者术后恢复[4-5]。近年来，全麻复合硬膜外麻醉广泛应用于外科手术中，国内外研究表明，该麻醉方式在保证麻醉效果的前提下，麻醉药用量少，有助于减轻围手术期应激反应[6-7]。麻醉还对机体的免疫状态产生影响，而T淋巴细胞亚群是反映机体免疫功能的重要指标。本研究中对比观察了46例肌层浸润性膀胱癌患者全麻复合硬膜外麻醉对患者术中心血管应激反应及术后血清T淋巴细胞亚群水平的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①符合肌层浸润性膀胱癌相关诊断标准[8]；②具备手术治疗指征，接受根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术治疗；③患者知晓本研究，并签署同意书。

1.1.2 排除标准 ①有精神疾病史；②合并自身免疫性疾病、血液系统疾病、全身感染性疾病或其他恶性肿瘤；③有麻醉禁忌证；①不能耐受手术。

1.2 病例 选取2017年1月—2018年10月在联勤保障部队第九八八医院手术治疗、符合病例纳入和排除标准的肌层浸润性膀胱癌患者92例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组46例。两组性别、年龄、体质量、美国麻醉师协会分级、肿瘤分期比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 方法 两组均接受根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术治疗，手术及麻醉操作均由同一组医生严格按照操作规范完成。

1.3.1 对照组 采用气管插管全麻：①麻醉诱导：肌肉注射芬太尼（河南羚锐制药股份有限公司，国药准字H20163127）2.0 μg/kg、异丙酚（进口药品注册证号：H20090131）2.0～2.5 mg/kg、咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）0.04 mg/kg、维库溴铵（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20133079）0.1 mg/kg。②麻醉维持：吸入七氟醚（济南伟都化工有限公司，国药准字H8907129），微量泵入异丙酚、瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315），间断注射维库溴铵。调整麻醉平面至T8。

1.3.2 研究组 采用全麻复合硬膜外麻醉：①先行硬膜外麻醉，肌肉注射阿托品（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021058）0.5 mg、苯巴比妥钠（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23021167）0.1 g，于L2～3椎间隙实施穿刺置管，注入1%利多卡因（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32023258）3 ml。②全麻麻醉诱导同对照组；麻醉维持：七氟醚+1%利多卡因+0.2%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781）。调整麻醉平面至T8。

1.4 观察指标 ①麻醉效果。评价标准：Ⅰ级：肌松、镇痛效果良好；Ⅱ级：肌松、镇痛效果尚可满足手术需求；Ⅲ级：术中需多次使用大剂量镇静、镇痛药物；Ⅳ级：肌松、镇痛不全。②手术前（T0）、手术开始后10 min（T1）、拔管后5 min（T2）心血管应激反应，包括心率、舒张压、收缩压。③术后恢复（苏醒时间、恢复意识时间及术后拔管时间）情况。④不良反应（恶心、呕吐，心动过缓，低血压，寒战，术后躁动）发生情况。⑤手术前、术后3 h血清T淋巴细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+。于检测当天术前及术后3 h采集3 ml静脉血，离心后取血清，采用美国贝克曼库尔特CytoFLEX型流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+水平。⑥术后切口感染发生率，切口感染诊断参照美国感染病学会制定的相关标准[9]。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0软件，计量资料以 表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比(%)表示，采用χ2检验；等级资料采用Ridit检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉效果 对照组Ⅰ级13例（28.26%），Ⅱ级14例（30.43%），Ⅲ级15例（32.61%），Ⅳ级4例（8.70%）。研究组Ⅰ级21例（45.65%），Ⅱ级18例（39.13%），Ⅲ级7例（15.22%），Ⅳ级0例。两组麻醉效果比较，研究组优于对照组（u=2.512，P＜0.05）。

2.2 心血管应激反应 T0期，研究组心率、舒张压及收缩压与对照组比较差异均无显著性（P＞0.05）。T1期，两组心率均较T0期升高，但研究组低于对照组；舒张压均较T0期降低，但研究组高于对照组，研究组收缩压较T0时降低，而对照组较T0时升高，研究组收缩压低于对照组（P＜0.05）；T2期，研究组心率、舒张压及收缩压值恢复至T0期水平，对照组与T0期比较仍存在明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期心血管应激反应对比()

表2 两组围手术期心血管应激反应对比()

注：与同组T0时比较：*P＜0.05

时间 组别 例数（例） 心率（次/min） 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg）T0 研究组 46 76.38±4.75 76.13±5.94 131.69±5.38对照组 46 75.62±4.96 75.42±5.58 130.42±5.73 t值 0.751 0.591 1.233 P值 0.455 0.556 0.220 T1 研究组 46 81.24±5.96* 68.75±5.46* 127.68±4.87*对照组 46 86.71±5.28* 64.37±4.92* 138.52±4.76*t值 4.659 4.042 10.796 P值 0.000 0.000 0.000 T2 研究组 46 77.29±4.51 74.27±5.60* 130.29±5.17*对照组 46 82.06±5.07* 69.52±5.16* 135.42±5.08*t值 4.768 4.231 4.800 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 术后恢复情况 两组术后苏醒时间、恢复意识时间、术后拔管时间等比较，研究组均较对照组短（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较(n=46，，min)

表3 两组术后恢复情况比较(n=46，，min)

组别 苏醒时间 恢复意识时间 术后拔管时间研究组 5.12±2.46 07.84±3.16 08.35±3.17对照组 8.73±3.69 11.98±3.75 14.60±4.72 t值 5.521 5.726 7.456 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 血清T淋巴细胞亚群水平 术后3 h，两组血清CD8+水平与手术前无显著差异（P＞0.05）；两组血清CD3+、CD4+水平均较手术前降低［研究组CD3+的降低无统计学意义（P＞0.05）］，但研究组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 不良反应发生情况 两组不良反应总发生率比较，研究组（8.70%）较对照组（23.91%）低（P＜0.05）。见表5。

2.6 术后切口感染发生情况 研究组发生术后切口感染2例，总发生率为4.35%（2/46例）；对照组发生术后切口感染8例，总发生率为17.39%（8/46例）。研究组术后切口感染发生率较对照组低（χ2=4.039，P=0.045）。

表4 两组手术前后血清T淋巴细胞亚群水平比较(，%)

表4 两组手术前后血清T淋巴细胞亚群水平比较(，%)

注：与同组手术前比较：*P＜0.05

CD3+手术前 术后3 h 手术前 术后3 h 手术前 术后3 h研究组 46 65.58±5.72 63.71±4.24* 42.59±5.16 40.21±4.36* 25.63±6.94 26.13±7.12对照组 46 66.34±6.20 60.29±4.07* 43.02±5.34 37.38±4.13* 25.17±6.65 26.58±6.87 t值 0.635 3.947 0.393 3.196 0.325 0.309 P值 0.527 0.000 0.695 0.002 0.746 0.758 CD8+例数（例）组别CD4+

表5 两组不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨 论

膀胱癌为泌尿系统常见的恶性肿瘤，肌层浸润性膀胱癌是较常见的类型。根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术作为肌层浸润性膀胱癌的标准疗法，在抑制肿瘤进展、延长生存期、改善生存质量方面具有重要作用。在麻醉方式选择方面，以气管插管全麻最为常用。研究表明，不同麻醉方式对患者术中应激反应抑制水平不同，选择合理有效的麻醉方式有助于减轻术中应激反应，减少术中危险[10]。有报道显示，全麻虽可抑制术中应激反应，但麻醉用药剂量较大，对患者免疫系统影响较大，可能增加术后切口感染等并发症发生风险，不利于患者术后恢复[11]。王斌等[12]在腹腔镜直肠癌根治术中应用全麻复合硬膜外麻醉，可进一步减少术中心排血量，抑制外周血管阻力等的大幅波动。陈宏福等[13]研究也表明，应用全麻复合硬膜外麻醉有助于妇科腹腔镜手术术中血流动力学稳定。本研究将全麻复合硬膜外麻醉应用于部分肌层浸润性膀胱癌患者根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术治疗中，结果显示，手术开始后10 min（T1）时两组心率均较T0期升高，但研究组低于对照组，舒张压均较T0期降低，但研究组高于对照组（P＜0.05），收缩压在研究组下降而在对照组升高，但研究组低于对照组，更接近于术前水平；且拔管后5 min（T2）时研究组心率、舒张压及收缩压值基本恢复至手术前（T0期）水平。表明全麻复合硬膜外麻醉在抑制根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术术中心血管应激反应方面具有显著优势，有助于减少术中危险，使手术顺利完成。其原因可能为：①硬膜外麻醉可对阻滞平面以下脊髓背根神经中交感、副交感神经进行有效阻断，抑制下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋，利于抑制应激反应；②硬膜外麻醉可促使阻滞平面以下血管舒张，有效降低血管阻力，促进外周血流状态改善，从而抑制术中心血管应激反应；③全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物用量，有助于减少循环系统不良反应，维持血压、心率平稳；④全麻复合硬膜外麻醉可阻断心交感神经，降低心脏负荷，从而降低手术及麻醉对心排血量的影响[14-15]。

本研究结果还显示，研究组麻醉效果明显优于对照组，且研究组术后苏醒时间、恢复意识时间、术后拔管时间均短于对照组，不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05）。可见全麻复合硬膜外麻醉能显著提高麻醉效果，降低不良反应发生率，能有效缩短术后苏醒、恢复意识、术后拔管等时间。

麻醉阻滞还可抑制细胞免疫，患者术后短时间内免疫功能处于低水平状态，机体抵抗致病菌入侵的能力降低，易导致感染发生[16]。T淋巴细胞亚群可反映机体的免疫功能，在免疫功能受损时主要表现为CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平增高，其中CD3+及CD4+水平降低可刺激免疫抑制因子分泌，降低免疫功能，CD8+则对免疫应答具有抑制作用[17-18]。本研究结果显示，两组术后3 h血清CD3+、CD4+水平均低于手术前，CD8+水平无明显变化，但研究组血清CD3+、CD4+水平高于对照组，且研究组术后切口感染发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示患者术后免疫功能降低，而采用全麻复合硬膜外麻醉对患者术后免疫功能影响较小，能有效降低术后切口感染发生风险，有助于促进患者术后恢复。

综上，肌层浸润性膀胱癌患者根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术术中采用全麻复合硬膜外麻醉，能显著提高麻醉效果，降低术中心血管应激反应，有效缩短患者术后苏醒、拔管及意识恢复时间，降低麻醉不良反应发生率，且对患者术后免疫功能影响较小，能降低术后切口感染发生率，有助于促进患者恢复，是一种安全有效的麻醉方法。