失效模式与效应分析在血液透析置管患者感染控制中的应用

□ 梁亚静 LIANG Ya-jing 盛芝仁 SHENG Zhi-ren* 周红娣 ZHOU Hong-di 胡建利 HU Jian-li 柳春波 LIU Chun-bo宋晓萍 SONG Xiao-ping

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病患者最主要且有效的治疗方法之一[1]，该治疗可使患者的生存时间有效延长，但会引起多种并发症[2-3]，置管感染是常见的并发症之一，感染严重时会加剧患者病情，甚至引起患者死亡[4-5]。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)作为一种质量管理模式，拥有前瞻性及可靠性[6]。基本流程有6 个环节，包括主题确定、团队组建、制定流程、危害剖析、制定行动计划及结果评价[7]，并对每个环节进行缺陷分析并量化每个缺陷的风险程度。我科在2017 年1 月至2017 年12月运用HFMEA 控制血液透析患者置管感染，取得了较好效果。

资料与方法

1.一般资料。选取2016 年1 月至2017 年12 月行血液透析治疗的患者，按照患者入院时间段分组。对照组选取2016 年1月至2016 年12 月在我科室行血液透析治疗的500 例患者，观察组选取2017 年1 月至2017 年12 月实施HFMEA 管理后在我科室行血液透析治疗的547 例患者。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 患者一般情况

2.方法。对照组采用血液透析常规护理措施，观察组应用HFMEA 管理，方法如下：

2.1 成立血液透析室HFMEA 研究团队。纳入标准：(1)从事护理管理或血液透析工作10 年以上；(2)专科及以上学历；(3)中级及以上职称；(4)对本研究有较高主动性及参与性者。研究团队由11 人组成，包括1 名主任医师、1 名副主任医师、1 名护理学副教授、1 名护理管理者、2 名副主任护师和5 名主管护师(其中一名为院感控制护士)，工作年限10 ～35 年。所有团队成员均接受HFMEA 相关知识的系统培训，具备良好的专科知识和较强的安全风险防范意识。科室召开8 次专题会议，每次会议时间为60 分钟，使用头脑风暴法绘制出置管常规护理的流程图，对流程中潜在的失效模式进行识别，剖析失效原因及影响，创建S、O、D 等级评价标准，计算风险优先指数值(Risk Priority Number，RPN)。筛选导致置管感染的高风险失效模式并制定预防置管感染的改进措施。

2.2 绘制血液透析置管常规护理流程图。研究团队就血液透析置管护理流程进行商讨后，确定主流程分别为置管前准备、置管中操作、置管后使用与维护3 个主流程及22 个子流程。置管前准备主流程：开具医嘱→评估患者→环境评估→行用物准备→操作者准备；置管中操作主流程：置管人员资质要求→安置体位→消毒→穿刺→导管固定→贴敷贴；置管后使用与维护主流程：维护→选择封管液→固定接口→冲管→连接接口→行血液透析→巡视→封管→健康教育→患者自护→信息随访。

2.3 失效模式的识别。研究团队依据临床实践经验，依次对每个流程进行分析。每次分析均从“本次流程中可能会发生的失效是什么？为什么会发生这种失效？这种失效会带来什么后果？”三方面进行。团队成员根据HFMEA 评分标准，计算出各失效模式的RPN。RPN 反映失效模式改善的优先次序，可用公式RPN=S×O×D 进行计算[6，8]。即失效后果，S(Severity of effect，S)指该失效模式发生时所带来的危害；失效概率，O(Probability of occurrence，O)指该失效模式发生的可能性；失效侦测度D(Detection，D)指该失效发生时采取现行控制措施能够被侦测出来的概率。均应用10 分制等级评价标准来进行S、O、D 的等级评价[9]。通过反复讨论后计算出各失效模式的O、D、S 三个维度得分。RPN 值与其代表意义成正比，即RPN 值越高代表越危险，表示该失效模式急需进行改善。最终本团队根据3个主流程及22 个子流程筛选出15 项得分较高的失效模式并进行编号(表2)。

表2 血液透析过程失效模式分析结果

3.分析失效原因并制定改善方案。根据RPN 值大小评定失效模式的整改优先度，针对其发生的原因进行讨论分析，查阅参考国内外置管感染的有关文献及多个指南，依据临床情况及置管感染风险特点，制定预防置管感染的改进措施，见表3。

4.评价指标。团队成员根据医院感染监控系统，比较实施HFMEA 前后血液透析患者置管感染发生情况，失效模式RPN值。采用研究团队统一编制的患者满意度调查问卷，问卷包括透析环境、服务态度、操作技术等方面，共25 个条目，采用李克特等级评分法，将患者满意程度分为4 个等级，分别为满意、比较满意、一般与不满意，记4、3、2、1 分，最高为100 分，≥90 分为很满意，80 ～89 分为比较满意，70 ～79 分一般，≤69 分为不满意。

表3 血液透析过程失效模式原因及改进措施

5.统计学方法。采用SPSS21.0 软件进行数据统计分析，计量资料行t 检验，计数资料采用χ2检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者置管感染发生情况及患者满意度比较。观察组患者置管感染例数低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)；观察组患者满意度得分(93.03±4.56)分高于对照组(80.35±6.21)分，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表4。

表4 血液透析患者置管感染发生情况及满意度

2.两组患者置管感染RPN 值比较。2017 年1 月至2017 年12 月HFMEA 团队成员对透析患者置管感染行新一轮的风险评估并重新计算RNP 值，与实施前进行比较，结果见表5。

讨论

血液透析患者置管感染是比较严重的并发症之一，感染可引起全身炎症反应，严重时会引起多脏器功能衰竭[10-11]，不仅给透析患者生命安全造成威胁，而且也造成医疗资源浪费[12]。

表5 两组患者置管感染RPN值比较

通过应用HFMEA 分析，找出失效模式及相关原因并制定预防措施，有效控制风险或将风险降低到能接受水平[13]。本研究应用HFMEA 对血液透析患者置管易感染环节进行剖析，结果发现透析通路护理不力、手卫生不到位、缺乏对患者病情评估、临时血管通路留置时间过久及患者健康教育未到位、置管部位皮肤消毒及作用时间不足、穿刺过程中无菌技术不达标及医疗废物处理不妥、透析室环境清洁消毒不力等15 个RPN 值分值较高的项目。本研究HFMEA 团队分别针对15 个项目进行干预，分析原因，采取措施，使15 个项目RPN 分值均有不同程度的下降，其中透析管路系统消毒不规范、透析机冲洗消毒不充分、透析通路护理不力、置管部位皮肤消毒及作用时间不足、医疗废物处理不妥、动静脉压力感受器充血或充水、患者家属未遵守透析室探视制度、透析用水或透析液受到污染8 项RPN 分值下降均超过60%，其余7 项RPN 分值下降达到50%以上。

研究结果显示，对照组共有227 例患者发生置管感染，实施HFMEA 后，观察组有130 例患者发生了感染。通过应用HFMEA，院感控部门及护理管理者完善各项护理制度及操作规程，落实消毒隔离标准及预防措施，提高医护人员感控意识；加强医护人员理论知识及技能操作培训，降低因医疗技术原因带来的感染；定期由专人负责感染相关工作并持续进行质量改进，从而有效减少了患者感染事件的发生。

实施HFMEA 后，患者满意度从80.35 分上升到93.03 分。首先，医护人员运用自制评估表在透析前规范全面评估患者。其次，健康教育形式丰富，除常规口头宣教之外，还增加了信息化技术的健康教育(如建立微信群，用APP)，这在一定程度上满足了患者的需求，促进了医护人员与患者之间的沟通交流，进而提高了患者满意度。

结论

HFMEA 是一种较理想的分析及解决问题的方法，本研究应用HFMEA 可预见透析置管中的失效环节，使得RPN 值较高的潜在隐患得到量化从而确定重点改进项目，预防或降低血液透析置管过程中的风险，保证了医疗护理的高质量，值得在临床实践上推广应用。