ICU 患者多重耐药菌感染管理的综合干预策略研究*

□ 朱振良 ZHU Zhen-liang 沈新 SHEN Xin* 叶聪 YE Cong

ICU 是抢救和治疗危重患者的重要部门，由于宿主因素、定植菌易位、免疫抑制剂及糖皮质激素的应用、监护病房的环境因素、抗菌药物的应用、医疗设备消毒不严格、侵袭性操作增加、医护人员防控意识薄弱等多因素[1]导致多重耐药菌(MDRO)成为ICU 患者医院感染的重要病原菌[2]。近年防控MDRO 的传播成为ICU 医院感染管理的重要难题之一。减少MDRO 在ICU患者中的感染发生，对于保障患者的健康利益，提高医疗质量，减少疾病负担具有重要的意义[3]。为降低ICU 患者MDRO 医院感染，并为ICU 患者MDRO 感染管理提供科学依据，本研究选择2016 年7 月至2018 年6 月本院收治的1373 例ICU 患者作为研究对象，进行以持续质量改进为原则、精准防控为目标的多学科协作综合干预策略的积极探索并取得满意效果。

对象与方法

1.研究对象。选择本院2016 年7 月至2017 年6 月ICU救治的647 例患者作为对照组，其中男性401 例，女性246例；2017 年7 月至2018 年6 月救治的726 例患者作为干预组，其中男性442 例，女性284 例。两组患者平均年龄分别为64.98±17.11 岁和65.57±18.03 岁；APACHE Ⅱ评分分别为32.21±2.36 分和31.90±2.45 分。经统计分析，两组ICU 患者平均年龄、性别构成及APACHE Ⅱ平均得分差异无统计学意义，具有可比性。本研究主要依据《医院感染诊断标准》中的相关标准对ICU 患者MDRO 医院感染做出诊断，排除进入ICU前已确诊的MDRO 感染患者。

2.干预方法。对照组实施包括标准预防、消毒隔离、专业培训、手卫生以及ICU 感染目标性监测等常规预防控制措施。干预组在对照组的防控措施基础上给予以持续改进为原则、精准防控为目标的多学科协作综合干预，具体包括：(1)成立专业化管理团队，其中ICU 的MDRO 医院感染诊治团队负责MDRO医院感染患者的联合诊治(主要由ICU、院感科、检验科、呼吸内科及药学部等相关学科专家组成)，制定实施个体化治疗方案；医院感染防控团队负责有创操作及置管维护等技能规范化培训和考核，目标性监测与问题分析，手卫生、环境清洁消毒及隔离措施落实情况的督导检查和考核，对新入患者进行主动监测以早期发现MDRO 感染者(主要由ICU 联合相关科室院感医生和院感护士组成)；抗菌药物使用管理团队负责指导临床有针对性地合理使用抗菌药物(主要由药学部临床药师组成，实行日常查房制度)。(2)按照PDCA 的管理方法[4]，由院感科根据督导考核结果以及干预成效分析，发现问题及时反馈，以质量持续改进为原则，不断完善各项MDRO 医院感染防控措施。

3.评价指标。通过两组患者医院感染及主要MDRO 医院感染情况、消毒效果监测合格率、防控措施依从性、患者疾病转归等进行对比分析和评价。

4.统计分析。本研究数据采用SAS9.1 统计软件包进行统计分析。除一般描述统计外，一般分类资料组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法，有序分类资料组间比较采用非参数Wilcoxon 秩和检验，Possion 分布资料组间比较采用Z 检验。检验水准均为0.05，即当p＜0.05 时判定组间差异有统计学意义。

结果

1.两组患者总体感染情况比较。经卡方检验，两组ICU 患者总体感染率、例次感染率以及MDRO 医院感染率差异均有统计学意义(p＜0.05)。分析结果提示，本研究实施的综合干预策略可有效降低ICU 患者总体感染、例次感染以及MDRO 感染的发生，对比分析结果见表1。两组患者感染部位均以下呼吸道为主，MDRO 医院的主要病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌。

表1 患者感染情况

2.两组患者呼吸机相关性肺炎及导管相关感染情况比较。本研究根据呼吸机、导尿管以及其他导管相关感染因素进行了分类统计。经Poisson 分布Z 检验，两组患者呼吸机相关性肺炎千日感染率差异有统计学意义(p＜0.05)，导尿管及其他导管相关感染差异均无统计学意义(p＞0.05)。分析结果提示，本研究实施的综合干预策略对于防控ICU 患者呼吸机相关性肺炎具有显著效果，对比分析结果见表2。

3.两组MDRO 感染患者疾病转归情况比较。按照相关疾病转归判定标准[5]，将两组MDRO 医院感染患者疾病转归情况进行分类统计。经Wilcoxon 秩和检验，两组MDRO 患者疾病转归情况差异有统计学意义(p＜0.05)。分析结果提示，本研究实施的综合干预策略可有效改善ICU 的MDRO 感染患者疾病转归情况，对比分析结果见表3。

4.综合干预前后医护人员手卫生及环境监测消毒合格情况比较。收集手卫生及环境监测数据，对综合干预前后的消毒质量进行对比分析。经卡方检验，干预前后医护人员手卫生及物体表面消毒效果差异有统计学意义(p＜0.05)，室内空气消毒质量差异无统计学意义(p＞0.05)，对比分析结果见表4。

表3 MDRO医院感染患者疾病转归情况

5.综合干预前后MDRO 防控措施落实情况比较。综合干预前后对MDRO 医院感染患者落实隔离消毒防控措施情况定期进行检查考核和分析，经卡方检验或Fisher 精确概率法计算，综合干预前后医护人员手卫生依从性、个人规范防护、物品专用、转科告知的执行率以及医护、护工MDRO 防控措施知晓率组间差异均有统计学意义(p＜0.05)；在实施隔离措施、悬挂隔离标识、严格终末消毒等方面，差异无统计学意义(p＞0.05)，对比分析结果见表5。

表4 综合干预前后医护人员手卫生及环境监测消毒合格情况

表5 综合干预前后MDRO防控措施落实情况

讨论

近年来，有效防控MDRO 的传播成为医院感染管理的重要难题之一，并引发全球关注[6]。据美国2013 年报道，每年约有2.3万人死于MDRO 感染，造成直接社会经济损失约35 亿美元[7]。国内外多项研究证实，MDRO 在ICU 患者中的传播受宿主因素、环境因素、抗菌药物应用、医疗设备消毒、侵袭性操作等多种因素影响[8]，因此做好ICU 患者MDRO 感染防控已不是单一措施能解决的问题。为降低ICU 患者MDRO 医院感染，本研究进行了以持续质量改进为原则、精准防控为目标的多学科协作综合干预策略的积极探索并取得满意效果，为ICU 患者 MDRO 感染管理提供了科学依据。

本研究结果显示，实施综合干预策略的干预组ICU 患者总体感染率、例次感染率以及MDRO 感染率显著下降。从呼吸机及导管相关性感染分析，干预组患者发生呼吸机相关性肺炎感染也明显减少；干预组患者疾病转归优于对照组；由日常医院感染监测数据分析，干预后医护人员手卫生及病房内物体表面消毒质量明显提升；通过对综合干预前后MDRO 医院感染患者落实隔离消毒防控措施情况定期进行检查考核和分析，干预后医护人员手卫生依从性、个人规范防护、物品专用、转科告知的执行率以及医护、护工知晓率显著高于干预前。研究结果与国内相关报道基本一致[9-10]。本研究通过成立包括MDRO 医院感染诊治团队、医院感染防控团队和抗菌药物使用管理团队等专业化管理团队，提高了ICU 患者MDRO 医院感染的联合诊治能力，保证了个体化治疗方案的实施；同时加强了规范化培训，提升了有创操作及置管维护的专业技能水平，规范了各种侵袭性诊疗的无菌操作及维护管理，降低了感染几率；通过强化手卫生、环境清洁消毒及隔离措施落实情况的督导检查力度，提高了医护人员手卫生依从性及环境清洁消毒的频率和质量，减少了交叉感染的机会；通过主动筛查[11]，早期发现MDRO 感染患者，及时落实了各种隔离措施；由临床药师组成的抗菌药物使用管理团队通过实行日常查房制度，积极参与了ICU 患者的临床用药指导，有针对性地合理使用抗菌药物，提高了ICU 患者抗感染治疗的有效性，减少了MDRO 的发生。同时按照PDCA 的管理方法，由院感科根据督导考核结果以及干预成效分析，发现问题及时反馈，特别注重以持续质量改进为原则，不断完善各项MDRO 医院感染防控措施，保证了ICU 患者多重耐药菌感染的防控效果。

综上，以持续质量改进为原则、精准防控为目标的多学科协作综合干预策略在ICU 患者多重耐药菌感染管理中的应用效果显著，值得更多临床推广和实践。这种多学科协作的模式充分发挥了专业团队的优势，突出了医师在医院感染管理中的主导地位，调动了各相关学科专家的参与积极性，提升了医务人员在MDRO 感染防控中的责任意识。