信息化技术在静脉用药配置中心的应用与探讨

□ 张慧敏 ZHANG Hui-min 赵云 ZHAO Yun 庞晓平 PANG Xiao-ping 朱文烽 ZHU Wen-feng ③

静脉用药是一把双刃剑，一方面给药后药物可快速起效，有利于患者病情的及时控制与治疗，另一方面若存在不合理用药现象，相对于其他给药方式，静脉用药可能会给患者带来更大的风险。因此，药师应加强静脉用药医嘱的审核，确保静脉用药医嘱的合理性，提高药物治疗的有效性及减少药害事件的发生。2017年5 月我院建立了静脉药物配制中心(PIVAS)，为药师提供了集中审核静脉用药医嘱的平台，并于2018 年7 月将PIVAS 系统与合理用药管理系统相结合，实现了信息技术在静脉用药医嘱审核中的应用。现将我院利用信息技术促进PIVAS 合理用药的初步实践介绍如下。

合理用药软件的维护

2018 年1-6 月我院PIVAS 共处理167351 条医嘱，药师根据药品说明书、《新编药物学》《静脉药物配置中心使用手册》等相关资料共审核出356 条不合理用药医嘱，现对不合理用药医嘱进行分类汇总(见表1)，并分析其形成原因。

表1 不合理静脉用药医嘱分布

合理用药是药疗的基本原则，但不合理医嘱普遍存在。究其原因，主要在于临床医生开具静脉用药医嘱时往往只看重药物疗效，而对于药物的溶媒、稀释浓度、滴注时间甚至配伍等考虑较少。而在实际治疗过程中，大部分药物对溶媒的种类、稀释的浓度、滴注时间及配伍都有严格的要求，若不按要求使用将影响药物的疗效甚至产生不良反应[1]。比如顺铂推荐溶媒为0.9%氯化钠注射液(NS)，假如使用葡萄糖注射液(GS)，则顺铂在低氯或者无氯环境中不稳定。细胞外液氯离子浓度偏低，将有一部分顺铂分子在细胞外液发生氯离子代谢，形成顺铂二聚体复合物，增加肾小管损伤，输入高氯液体可使细胞外液形成高氯环境，减少顺铂二聚体复合物形成，减少肾小管损伤。又如长春瑞滨为强刺激性药物，快速静注可降低血栓形成及药物外渗导致蜂窝组织炎和水疱的危险，因此长春瑞滨溶媒量不宜过大，滴注时间不宜过长。一些不合理用药甚至会增加药物的毒副作用，严重的可能会危及患者的生命，如吉西他滨滴注时间应控制在30 分钟，若滴注时间过长，超过60 分钟可能出现严重不良反应；静脉输液中氯化钾浓度不能过高(不超过0.3%)，滴注速度不宜过快，否则可能导致患者心脏骤停。

临床医生易忽视的药物溶媒、滴注浓度等方面的药物使用方法对药物的疗效、不良反应、毒副作用影响重大。相对于医生，药师对药物使用方法更熟知，而且在药品品种增加、新药不断涌现时，药师也更方便取得新增药品的药品使用说明书，更快速、更及时地掌握药物的使用方法。但不合理医嘱的存在具有普遍性，仅靠人工干预费时费力也难免有疏漏。药学服务信息化是当前医院药学发展的方向，也是提高工作效率，促进合理用药的重要工具。我院在HIS 系统中嵌入合理用药管理系统，并根据静脉药物配制中心2018 年1-6 月的不合理用药情况，逐步对合理用药管理系统进行维护，对病区常出现的不合理医嘱进行拦截、警示、点评，从源头规范静脉用药医嘱，保障用药安全。

信息化技术在PIVAS的应用

1.规范静脉用药医嘱，提高用药安全性。开启合理用药软件后，系统自动严格按照用药知识库逐一审查临床医生开具的医嘱，医生下达医嘱时，若存在不适宜用药，系统会有提示，医生可根据系统提示内容修改医嘱；若系统提示为不合理的医嘱医生仍然下达，下达后系统会用鲜艳的红色标示，再由PIVAS 审方药师二次审核，鉴于合理用药软件主要是基于药品说明书判断医嘱的合理性，其判断依据未结合临床实际情况和患者病情等综合因素，可能会出现误判。如静脉输液中氯化钾的浓度不得超过0.3%，但给药途径若是泵入，则浓度可不设上限，但对补钾速度有严格的要求，静脉内补钾速度不宜超过10-20mmol/h[2]。若是被系统误判为不合理的医嘱，审方药师审核后确认药物仍可配制；若药师审核后仍判为不合理的医嘱，则返还医生站并注明干预理由，要求医生及时修改。

2.优化批次，减少药品浪费。我院PIVAS 医嘱按照给药时间分成五个批次，一至五批次药物的配制时间分别为6∶30、9∶00、10∶00、12∶00、14∶00，而临床科室9∶00 以后有时还会提交当日第一批的医嘱，此类医嘱可能是临床需要而批次提错，也可能是临床不需要误下达的医嘱，系统未优化前出现此类现象，药师需打电话与临床科室确认是否为误提，但人工审核会有疏漏，若药师没有发现或者误将当日一批当成次日一批，可能就会出现当日药品配重、配错现象，或出现今、明两天药品放错、错配现象。系统优化后出现此类现象，系统会在药师审核界面做出醒目标示，药师审核时可直接将此类医嘱返还临床科室，并注明返还理由，临床科室再根据用药情况操作。

我院PIVAS 有时会出现同一组医嘱提交两次的现象，特别是新入院病人的医嘱，病区护士提交临时医嘱后再提交长期医嘱，可能会同一时间有两组相同的医嘱，而实际上病人只需一组，在系统未优化前，这种现象只能靠药师人工识别，但由于两组相同的医嘱可能是由不同的药师处理，或两组医嘱的提交时间间隔较长，药师可能会识别不出，造成药品浪费。系统优化后，若出现这种现象，系统会提醒药师核对，有效避免了重复用药给患者带来的潜在危害。

结果

1.降低不合理静脉用药医嘱的占比。2018 年1-6 月PIVAS共处理167351 条医嘱，其中不合理用药医嘱356 条，不合理用药医嘱占比为0.21%；2018 年7-12 月PIVAS 共处理325010条医嘱，其中不合理用药医嘱551 条，不合理用药医嘱占比为0.17%，不合理用医嘱占比明显下降。

2.杜绝了静脉用药医嘱重复提交现象，减少药品浪费，并有效避免了重复用药给患者带来的潜在危害。

讨论

我院2017 年建立PIVAS，为药师提供了集中审核静脉用药医嘱的平台，提高了静脉用药的安全性，实现了医院药学由单纯供应保障型向技术服务型的转变。同时医院加强了医院药学的信息化建设，将合理用药软件与PIVAS 系统相结合，实现了系统自动审核静脉用药医嘱，准确、快捷地拦截不合理医嘱，节约了人力、提高了工作效率。但系统的可操作性离不开药师的维护，如维护不及时，会造成不合理用药医嘱的漏审，特别是近年来新药涌现，临床医生选择新药时可能只看药效，而对其理化性质和配伍禁忌不甚了解，易产生不合理医嘱。此时就需要药师及时维护系统，从源头上控制不合理医嘱的产生。