1+3 模式在规范多西他赛药物使用管理中的应用

□ 林峰 LIN Feng 周丽 ZHOU Li 雷婷婷 LEI Ting-ting 陈巧 CHEN Qiao 陈姬雅 CHEN Ji-ya

多西他赛注射液(Docetaxel Injection)是新一代半合成紫杉类的抗肿瘤药物，具有高度的抗癌活性，通过干扰细胞有丝分裂和分裂间期细胞功能所必需的微管网络而起到抗肿瘤作用，在乳腺癌、肺癌、妇科恶性肿瘤的治疗中得到广泛应用。由于药物的储藏、配置和使用要求较高，温度、光照、配置及用药时间都会影响药物的稳定性。2018 年3-5 月我院多名患者在静滴多西他赛注射液(帝宁)时发生药物浑浊，为查找发生药物浑浊的原因，由护理部牵头，联合质量改进部和医务部、乳甲外科、日间病房、静脉配置中心、临床药学、病区药房和计算机中心，运用1+3质量改进模式(即发现一个问题，找出一个根原因，完善一套制度，分享一批人的4 步法)对多西他赛在临床使用过程中发生药物浑浊情况进行持续改进，取得了明显效果。

资料和方法

1.发现一个问题。2018 年3-5 月，医院有多个科室上报了患者静滴多西他赛(帝宁)时发生药物浑浊的不良事件，医院迅速成立项目团队，从处方审核、配制、运送和使用四环节着手，明确药物浑浊项目查找范围、原因和影响因素，并画出多西他赛药物配送及使用流程图(见图1)。根据流程图，回顾了2018 年3-5 月各个病区住院病人使用多西他赛药物的数据，发现使用过多西他赛注射液的患者共有78 人次，使用过程中发生药物浑浊现象5 例。确定质量改进目标为到2018 年12 月31 日我院多西他赛使用过程中发生结晶药物控制在1 例以下。

2.找出根原因。针对药物使用各环节的追踪结果，以及多西他赛药物配送及使用流程图，通过人、机、法、料、环画出药物使用缺陷的鱼骨图(见图2)，排列所有原因，召集所有相关病区骨干护士及项目组成员对各种缺陷产生的主要原因进行投票，每人投5 票，按得票高低，选出4 个主要原因。分别是：

2.1 多西他赛配置流程不熟悉。我院静脉配置中心成立于2017 年4 月，静脉配置中心的工作人员普遍年轻，平均年龄29.2 岁，静脉配置中心工龄＜1 年。科室没有进行专业的系统性培训，缺少特殊细胞毒药物的培训制度，科室新同志轮转频繁，带教老师对新轮转护士进行口头带教，没有细胞毒药物规范系统的带教考核制度，导致新轮转护士对于细胞毒药物配置的相关知识了解不够，容易出现安全隐患。

图1 多西他赛药物配送及输注流程图

图2 多西他赛发生药物浑浊的鱼骨图

2.2 多西他赛的用药时间掌握不全。根据中华人民共和国药典[1]及药物说明书关于多西他赛药物稳定性的说明，配制好的多西他赛注射液，应立即使用，无菌静脉注射时间1 小时，配制好的药物在2-8℃的条件保存，避免光照。并建议配制到使用完毕的总时间控制在4 小时内。

2.3 使用前药物的检查、复温的方法及时间掌握不全。在临床药师的帮助下，医院制定了《影响多西他赛注射液浑浊因素的实验调查方案》和《影响多西他赛注射液浑浊因素的实验调查补充方案》，并按照方案进行实验研究，通过具体实验观察多西他赛在配制过程中从2-8℃取出后室温放置时间、产品溶剂注入产品溶液的时间、预混合的混合时间、预混合完成后的静置时间、预混合溶液注入生理盐水的时间、注入生理盐水袋的振摇方式，实验结果显示，不同的配制方式、在强光照射下的时间、溶液的温度、不同浓度都对多西他赛注射液的浑浊有影响。

2.4 运送时间及工具的缺陷。静脉配置中心工作人员将配制好的细胞毒药物放置在打包台，由于科室没有特殊药物运送时间的规定，没有及时通知科室医务人员领取或运送，延长了多西他赛从配置到使用的时间，影响了药物的稳定性。我院有多幢住院大楼，而静脉配置中心位于主楼，其他住院大楼多西他赛等特殊的药物护送需要经过一段路程，没有冷链等其他保护措施，光照、温度等环境因素也可影响药物的稳定性。

完善制度

针对上述根原因分析结果，医院制定了一系列改进措施并修订完善了相关制度。

1.运用合理用药软件，建立病区细胞毒药物信息库，增加药物浓度的超常规提醒功能，起到防呆的作用，从源头把控配液安全。在医生开出超常规浓度用药时，计算机自动弹出“该医嘱属于超常规用药，还要继续使用吗？”的提醒，有效减少不合理的电子医嘱，保证最终药物浓度＜0.9mg/ml。计算机建立临床科室的特殊药物的要求维护，对于新使用的细胞毒药物要及时进行信息维护，在维护信息时，还要做好该细胞毒药物是否需要避光信息维护。如果做了避光信息维护，当使用到该细胞毒药物时，输液条码打印后会出现避光标识，提醒护士使用药物时做好避光操作，保证药物使用疗效。

2.静配中心增加效期管理登记制度，对有问题的药物批号进行有效的管理，做好登记，并在科室微群里发布，引起大家注意，等换批号的时候大家会去翻阅问题药品批号登记本，减少由于效期管理不当引起的药物不良事件的发生。

3.完善静配中心的培训制度，静配中心药师和护士将多西他赛的配制等相关规范纳入定科人员的培训内容之一。

4.静脉配置中心严格按照实验调查报告和参考文献的配药流程进行配置，并将此流程做成统一的图片发放给日间病区、乳腺甲状腺病区等相关科室，方便个别药物打包到病房配置时作为参考。为方便病房更好掌握患者的用药时间，静配中心将药物的入仓、配置、出仓、运送、到达病房的时间表发至各个临床科室，粘贴在护士站主班电脑旁，方便护士掌握用药时间点和用药的批次选择。

5.在护送方面：静脉配置中心达成共识，一旦有配置的化疗药物出仓将第一时间通知护送人员，立即运送，缩短总时间。由于室外温度等环境原因的影响，配置好特殊化疗药物在护送过程及病区暂时储存时，都使用专用冷链箱，附有温度检测功能，方便暂时储存、运送，减少安全隐患。

6.病区药房完善了注射剂在使用过程中出现质量问题的处理制度，内容如下：

注射剂使用中出现质量问题的处理制度

一、目的

明确注射剂使用中出现质量问题的处理流程。

二、职责

护理、药学人员应及时处理注射剂使用中出现的质量问题

三、适用范围

临床各科和药剂科。

四、正文

(一)护理人员在使用注射剂时应注意检查与观察药品的外观与性状：

1.使用前应检查——包装是否破漏、色泽是否正常、有无异物存在；

2.配制时应注意——有无沉淀与絮状物产生、药液颜色是否正常；

3.输注中应观察——有无沉淀与絮状物出现、药液颜色有否变化。

(二)护理人员发现上述问题应立即停止操作：

1.做好记录并报告护士长；

2.填写“注射剂使用质量问题报表”，及时告知药学部门和护理部；

3.保留药液和输液器以及其他的相关器具并及时送药学部门的临床药学室。

(三)药学人员对异常情况进行分析调查与鉴定：

1.属药品质量问题的，联系药品采购，及时更换产品；

2.属配伍不当、禁忌或操作问题的，应及时反馈给临床科室并告知护理部供全院分享；

3.对难以定论需进一步鉴定的，联系食品药品检验研究院委托检验。

(四)鉴定结果反馈：

1.药学人员应做好分析调查与鉴定记录；

2.结果应及时反馈给临床科室和药剂科主任；

3.每季度总结分析该时段内出现的问题，有参考价值的、属共性的问题应总结经验教训，并通报护理部作为改善配制方法、进一步规范配制方式的依据，防止类似问题再次出现。

附：注射剂使用质量问题报表

临床科室(病区)：发现时间： 报告人：主要问题：主要药品和伍用药品药物名称 剂型 规格 生产厂家 批号

7.根据实验现象，结合说明书的具体要求，按以下流程进行配制一定程度上能有效避免药液出现浑浊的情况，将改进后的多西他赛配置图(图3)、配送、输注流程图公示在静脉配置中心及相关科室战略文化墙上，供大家学习、参考。

图3 改进后多西他赛配置细节流程图

8.与病区护士达成共识。静脉配置中心护士长将药物配置、检查、使用方法及注意事项等在护士长月会及科会上强调，达成共识；强调使用前充分评估静脉通路；在输注过程中加强巡视，每小时1 次，尤其是要关注药物输注速度，最好控制在1 个小时内输完多西他赛；靠窗的患者注意不要在阳光直射的环境下完成输液，做好避光工作；相关病区对不良事件进行1+3 分析，科室整改，科内达成共识。

分享一批人

经过整改和相关科室的共识，2018 年6 月1 日至12 月31 日，我院使用多西他赛注射液共有265 例次，未发生药物浑浊，达到项目目标。经过持续护理质量改进，成效良好，在月护士长会议上分享了新轮转护士细胞毒药物培训制度、注射剂在使用过程中出现质量问题的处理制度、多西他赛注射液等特殊药物的运送规范，多西他赛注射液的配置流程及病房的共识内容，护理部将此列入标准化项目，并在全院推广。

讨论

l+3 质量改进模式是源自于精益管理理论的本集团自创的质量管理模式，本着解决问题为导向的思想，以挖掘问题、分析问题、处理问题为切入点开展工作[2]，其管理特点主要强调“小、实、活、新”的现场事件管理，强调从小事和身边事做起，是一种自主参与、自下而上和上下结合的群众性质量管理方式，其推进过程成本相对较低[3]。精益管理作为一种科学有效的管理模式应用于医疗安全管理，能够提高医院管理水平，激活医院文化的内在活力，为医院的可持续发展提供原动力。在本项目的实施中，我们通过流程图、鱼骨图等工具对多西他赛注射液使用中发生浑浊现象进行分析，找出根原因，进而制定各项制度、规范和信息系统的支持来保证用药安全，有效控制了不良事件的发生。保障患者的用药安全是医护人员和患者共同追求的永恒主题，多西他赛属于细胞毒药物，相对于其他药物安全性要求更加严格，管理者应具备敏锐的观察力和应对能力，在工作中不断研究掌握并制定合理的安全管理模式，保障患者的用药安全。