全产程分娩镇痛与第一产程活跃期分娩镇痛对产后抑郁症发生的影响

张杨，陈霞，马浩南(天津市第四中心医院，天津0040；天津市和平区妇产科医院；天津市泰达医院)

产后抑郁症是指产后1年内发生的不同程度的抑郁发作，是严重危害产妇身心健康的常见并发症。研究显示，分娩镇痛在降低产妇分娩过程中应激反应程度的同时，还可以控制血压的升高程度，让子宫血液供应更加充分，从而使胎儿发生宫内窘迫的风险有效降低[1]，而且可以降低产后抑郁症的发生率[2]。在第一产程活跃期(子宫口开至3 cm)开始后进行分娩镇痛是我国大部分产科及麻醉医生的常规选择，其目的是减少麻醉药物对产程的影响，降低器械助产的发生率[3]。疼痛与抑郁症的发生有直接关系，分娩疼痛对母婴的不利影响在第一产程就已经出现，只有做到全产程分娩镇痛才能更好地减少分娩给产妇带来的痛苦和焦虑。本研究拟观察全产程分娩镇痛与第一产程活跃期分娩镇痛对产后抑郁症发生的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年5月在天津市第四中心医院分娩的产妇363例，年龄22～35岁，BMI<32 kg/m2，孕龄38～41周，ASAⅠ～Ⅱ级。所有产妇均为初产、单胎和足月妊娠，无病理产科因素，无酗酒及药物滥用史，无抑郁症及精神疾病病史。排除中转剖宫产的产妇。采用随机数字表法，将产妇分为全产程分娩镇痛组(W组)181例和第一产程活跃期分娩镇痛组(F组)182例，两组年龄、BMI、孕龄具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 W组在潜伏期(出现子宫规律收缩)后进行腰硬联合麻醉分娩镇痛，并持续应用电子脉冲镇痛泵至第三产程结束后2 h；F组在子宫规律收缩且子宫口开至3 cm (进入第一产程活跃期后)进行腰硬联合麻醉分娩镇痛至第三产程结束后2 h。所有产妇分娩镇痛前常规进行胎心监护，腰硬联合穿刺前开放上肢外周静脉，输注乳酸林格液，产妇取左侧卧位，选择L2～3间隙为穿刺点，穿刺成功后蛛网膜下腔注射0.08%罗哌卡因2 mg，向头侧置硬膜外导管3 cm，注药后30 min连接硬膜外电子脉冲镇痛泵。镇痛泵药液为罗哌卡因0.08 mg/mL和芬太尼2 μg/mL混合液，镇痛泵设置为背景剂量10 mL/h，PCA剂量8 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录第一产程(子宫规律收缩至子宫口开全)、第二产程(子宫口开全至胎儿娩出)和第三产程(胎儿娩出后至胎盘娩出)时间；记录镇痛前(T1)、镇痛后10 min(T2)、宫口开全时(T3)、胎头娩出时(T4)、第三产程结束时(T5)、第三产程结束后2 h(T6)的VAS评分；记录新生儿体质量、脐带动脉血血气分析，在新生儿出生后1、5、10 min进行Apgar评分。于产后7 d、42 d、6个月、12个月进行爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分，以EPDS评分≥10分诊断为抑郁症，记录产后抑郁症的发生情况。

2 结果

2.1 两组产妇各产程时间比较 两组第一、第二、第三产程时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组产妇各产程时间比较

注：两组各产程时间比较，P均>0.05。

2.2 两组新生儿一般情况比较 两组新生儿体质量、脐带动脉血血气分析以及新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿体质量、脐带动脉血血气分析、Apgar评分比较

2.3 两组镇痛前后不同时间点VAS评分比较 W组T1时的VAS评分低于F组(P<0.05)，两组其余时间点VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组镇痛前后各时间点VAS评分比较(分，

注：与F组比较，*P<0.05。

2.4 两组产后抑郁症发生率比较 W组分娩后7 d、42 d、6个月、12个月时产后抑郁症的发生率分别为19%、15%、12%、9%，F组分别为29%、24%、20%、16%。W组各时间点产后抑郁症的发生率均低于F组(P均<0.05)。

3 讨论

研究证明，腰硬联合麻醉用于分娩镇痛是安全有效的，与单纯硬膜外麻醉比较起效快、产妇满意度高[4]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，低浓度时可以使感觉和运动神经阻滞分离，心脏毒性比较低。在分娩镇痛中，联合应用芬太尼和罗哌卡因不仅可以使镇痛效果更加完善，而且可以减少局麻药用量，降低局麻药中毒风险[5]。本研究中分娩镇痛时维持VAS评分<3分，保证了产妇的镇痛效果，在此基础上可客观评价两种镇痛时点选择对产后抑郁症发生的影响。

产后抑郁症对母婴之间的亲密关系造成不良影响，使产妇心理脆弱并增加其孩子出现长期心理后遗症的风险[6]。最严重的情况，产后抑郁症会导致产妇自杀，这是导致女性在怀孕后第1年内死亡的主要原因[7]。疼痛常常与抑郁症的同时发生，研究发现急性的产后疼痛、慢性疼痛与产后抑郁症存在联系[8，9]。抑郁和疼痛一起涉及的大脑生理结构、神经化学物质和病理生理通路在抑郁症及疼痛的发生中起到非常重要的作用。下丘脑-垂体-肾上腺皮质反射轴、炎性物质的生成以及中枢神经系统下行通路中神经递质受体的改变等机制可能在疼痛对焦虑、情感障碍的发生过程发挥作用。抑郁可以由慢性疼痛导致，还可以使疼痛加剧[10]。人体内的血清素、多巴胺和去甲肾上腺素水平会随着抑郁、焦虑等不良情绪状态而改变。目前疼痛对于分娩镇痛与产后抑郁症的关系研究一般都是短期的，在产后6周对母亲进行EPDS评分，得分≥10分认为有产后抑郁症发生[11，12]，而对于产妇分娩后持续且长期的观察较少。虽然大多数人认为分娩的痛苦是一个短暂的事件，但对于许多女性来说分娩后持续的疼痛会对她们的生活质量产生不良影响[13]。

研究已证实，罗哌卡因用于椎管内麻醉分娩镇痛安全有效。本研究结果显示，两组产妇的第一、第二、第三产程时间，新生儿脐带动脉血血气分析以及出生后1、5、10 min的Apgar评分比较差异均无统计学意义，均在正常范围内，提示全产程分娩镇痛对产妇产程及新生儿无不良影响，安全性高。

韩斌等[14]研究认为，全产程分娩镇痛对最终分娩方式无明显影响，还可以避免产妇忍受约占第一产程50%时间的第一产程潜伏期的疼痛。在分娩过程的早期进行腰硬联合麻醉镇痛，可以使产妇分娩痛得到很大程度的缓解，还可以让子宫的血液供应增加、改善胎儿供氧。本研究中W组由于镇痛介入时机更早，与F组相比镇痛前VAS评分显著降低，更早地缓解了产妇的疼痛和焦虑，而镇痛后10 min、宫口开全时、胎头娩出时、第三产程结束、第三产程结束后2 h时两组的VAS评分均<3分，说明全产程罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合分娩镇痛可以保证镇痛效果并贯穿整个产程。

EPDS评分包括10个自评问题，对阅读水平要求较低、评分较为简单，对于产后抑郁症评价的特异度和灵敏度较高。本研究中W组分娩后7 d、42 d、6个月、12个月时产后抑郁症的发生率分别为19%、15%、12%、9%，均低于F组。提示全产程分娩镇痛与第一产程活跃期开始分娩镇痛相比可以降低产妇产后抑郁症的发生率，可能由于镇痛时机介入更早，从早期就消除了产妇的疼痛和焦虑，且镇痛贯穿了整个产程，使产妇在整个分娩过程中满意度提升有关。

综上所述，全产程罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合分娩镇痛保证了产妇的镇痛效果，与第一产程活跃期分娩镇痛相比，可以降低产妇产后抑郁症的发生率。