血红蛋白校正前后骨髓增生异常综合征患者肺弥散功能比较

李虎明，赖莉芬，舒六一，刘方，韩志海

(中国人民解放军总医院第六医学中心，北京100048)

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组以骨髓造血细胞发育异常、骨髓衰竭和高风险恶性转化为特征的恶性克隆性疾病[1]。患者早期常表现为顽固性贫血，晚期除贫血表现外还有感染和出血症状。肺功能检查是MDS患者的一项重要检查，是骨髓移植治疗前的重要检查项目，并用于评估移植术后并发症情况[2，3]。肺弥散功能是监测肺换气功能的重要指标，是气体分子通过呼吸膜进行气体交换的过程，其能力与呼吸膜两侧气压差、弥散面积与弥散距离密切相关。氧气扩散到血液后需与红细胞中的Hb结合，因此Hb含量是影响肺弥散功能的重要因素，顽固性贫血与频发肺部感染对肺弥散功能均可能造成影响，而门诊或新入院患者常因临床资料缺乏等原因未用Hb对弥散功能进行校正。本研究通过观察MDS患者肺弥散功能的变化，评估Hb校正对弥散功能指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2013年1月～2017年12月收治的MDS患者60例(MDS组)，男42例、女18例，年龄16～72(37.45±12.53)岁。均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》[4]中的诊断标准，经骨髓形态学、骨髓病理检查确诊。于肺功能检查当天或前后1 d进行Hb检测，根据Hb水平将MDS患者分为正常(男≥120 g/L，女≥110 g/L)14例、轻度贫血(男>90～<120 g/L，女>90～<110 g/L)31例、中重度贫血(>30～90 g/L)15例。缺铁性贫血患者50例(贫血组)，男28例、女22例，年龄21～61(39.73±11.76)岁，均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》[4]中的诊断标准。健康体检者50例(对照组)，男30例、女20例，年龄17～70(41.56±14.59)岁。三组性别、年龄具有可比性。排除标准：有呼吸系统症状且行肺CT示活动性肺部感染者；合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、原发肺肿瘤者；既往有左心衰病史者；合并严重气胸、胸腔积液、胸廓畸形者；既往有吸烟史，且吸烟≥100年支者；精神异常，不能配合检查者。

1.2 肺弥散功能评价方法 采用CareFusion Vmax ENCORE229肺功能仪对三组进行肺功能检查，采用一口气弥散法测定肺弥散功能。受试者挺胸坐直，先呼气到残气位，在2.5 s内完成快速用力吸气动作，吸气量≥85%肺活量；然后屏气10 s；10 s后指示受试者在2.0～4.0 s内将肺内气体完全、平稳呼出。从肺功能仪直接读取CO弥散量占预计值百分比(DLCO%)、DLCO与肺泡容量比值占预计值百分比(DLCO/VA%)。每例受试者检测2～5次，以最高2次DLCO测定值相差<3 mL/( min·mm Hg)，或在最大值的10%之内，取最高值。根据DLCO%对肺弥散功能损害严重程度进行分级[6]，DLCO%≥80%为肺弥散功能正常，<80%为肺弥散功能减低。统计肺弥散功能正常和减低的例数。

1.3 肺弥散功能的Hb校正方法[5]成年男性若Hb<146 g/L，Hb校正后的DLCO=DLCO测定值×[0.176×Hb/(10.22+Hb×0.1)]，若Hb≥146 g/L则不校正；成年女性若Hb<134 g/L，Hb校正后的DLCO=DLCO测定值×[0.176×Hb/(9.38+Hb×0.1)]，若Hb≥134 g/L则不校正。根据校正后的DLCO计算Hb校正后DLCO占预计值百分比(DLCOadj%)、DLCO/VA占预计值百分比(DLCO/VAadj%)。根据DLCOadj%对肺弥散功能损害严重程度进行分级[6]，DLCOadj%≥80%为肺弥散功能正常，<80%为肺弥散功能减低。统计肺弥散功能正常和减低的例数。

2 结果

2.1 三组校正前后肺弥散功能比较 MDS组DLCO%、DLCOadj%、DLCO/VA%均低于贫血组和对照组(P均<0.05)，三组间DLCOadj/VA%比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 三组校正前后肺弥散功能比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与贫血组比较，△P<0.05。

2.2 不同Hb水平MDS患者Hb校正前后肺弥散功能比较 Hb校正前，轻度贫血、中重度贫血患者的DLCO%、DLCO/VA%均低于Hb正常者(P均<0.05)，轻度贫血与中重度贫血患者的DLCO%、DLCO/VA%比较差异无统计学意义(P均>0.05)。Hb校正后，Hb正常、轻度贫血及中重度贫血患者肺弥散功能均升高(P均<0.01)。见表2。Hb校正前Hb正常、轻度贫血及中重度贫血患者肺弥散功能减低分别为3、27、14例，Hb校正后肺弥散功能减低分别为2、10、5例，轻度及中重度贫血患者肺弥散功能减低的例数减少(P均<0.01)，Hb正常患者无明显变化(P>0.05)。见表3。

表2 不同Hb水平MDS患者Hb校正前后肺弥散功能比较

注：与正常者比较，*P<0.05；与校正前比较，△P<0.01。

表3 MDS患者Hb校正前后弥散功能损害程度分级情况(例)

注：与校正前比较，*P<0.01。

3 讨论

MDS常伴有中性粒细胞较少，同时存在粒细胞功能低下，因此容易发生感染[7，8]。感染也是MDS最常见的死亡原因。国外研究显示，因感染引起的死亡占MDS全部死亡原因的38%，而其中肺部感染占感染者的40%[8]，因此研究肺部感染对整体及肺脏的影响显得格外重要。肺弥散功能是肺功能的一项重要指标，是气体分子通过肺泡向毛细血管扩散到血液，并与红细胞中的Hb结合的能力。肺弥散功能检查是MDS患者的一项重要检查，一方面，顽固的贫血与频发的肺部感染对可能对弥散功能产生影响，另一方面，肺弥散功能检查是行骨髓移植治疗前的常规检查，常用于监测移植术后肺部并发症情况。因此，评估Hb校正对MDS肺弥散功能的影响，对临床治疗及预后评估具有重要意义。

临床常用CO来测定肺弥散功能，DLCO是指CO在单位时间(1 min)及单位压力差(1 mmHg)条件下从肺泡转移至肺泡毛细血管内并与Hb结合的量。因弥散功能值与性别、年龄、身高、体表面积等个体因素相关，易产生较大误差，因此采用弥散量占预计值的百分比进行观察，即DLCO%、DLCO/VA%、Hb校正后DLCOadj%、DLCO/VAadj%。本研究结果显示，MDS组的DLCO%、DLCOadj%、DLCO/VA%均较对照组降低，表明MDS患者的弥散功能较差，这与患者Hb降低，从而影响了透过呼吸膜的氧气与之结合，导致弥散功能下降有关。将MDS患者根据Hb水平分为正常、轻度贫血和中重度贫血，轻度及中重度贫血患者DLCO%、DLCO/VA%均低于Hb正常者，表明Hb降低的MDS患者其弥散功能变差。本研究中，轻度贫血与中重度贫血患者肺弥散功能比较差异无统计学意义，可能与样本量较少造成的偏倚等因素有关，需要扩大样本进一步研究。

肺弥散功能损害程度分级是临床医师判断弥散功能的最常用指标。赖莉芬等[9]报道，白血病患者Hb校正后肺弥散功能减低例数较校正前减少，特别是Hb中重度降低患者。本研究对MDS患者的肺弥散功能损害程度进行Hb校正，结果显示，校正前弥散功能正常16例、减低44例，校正后弥散功能正常43例、减低17例，Hb校正前后弥散功能损害程度分级比较差异有统计学意义。对不同Hb水平患者进一步分析发现，Hb正常者校正前后分级比较差异无统计学意义，轻度贫血、中重度贫血者校正前后分级差异则有统计学意义。表明Hb正常者DLCO经Hb校正后虽略有增高，但对判断患者弥散功能损害程度没有意义；而当MDS患者存在贫血情况时，校正后的弥散功能损害程度出现明显变化。因此MDS患者行肺弥散功能检查时需对弥散功能进行校正，特别是Hb降低的患者，否则可能对患者弥散功能损害程度做出错误的判断。

Hb影响MDS患者肺弥散功能的原因可能与以下因素有关：①弥散功能受呼吸膜及毛细血管中Hb水平影响，任何影响呼吸膜或Hb的因素都可能影响肺弥散功能[10]，而MDS患者常出现全血细胞减少症状。据文献报道，60%～80%的MDS患者会出现症状性贫血[11]。低水平Hb直接影响气体与Hb的结合，从而影响弥散功能。②与健康对照组相比，MDS患者行Hb校正后的DLCOadj%仍较低，说明弥散功能指标校正后仍低于正常人，可能与患者长期贫血状态引起肌纤维、毛细血管结构和功能改变从而影响弥散功能有关。既往有研究表明，慢性缺氧持续3周以上就会导致毛细血管平滑肌增多[12]。③贫血组也存在MDS患者Hb降低的问题，但研究表明MDS患者的弥散功能较贫血组为低，可能与MDS患者常有TNF-α、IL-8等细胞因子水平紊乱，炎症因子失调促进氧化反应进程从而影响肺弥散功能有关[13,14];并且,MDS患者粒细胞常有质和量的异常，又常应用化疗药物治疗，导致患者免疫缺陷，从而频发肺部感染，而感染不仅进一步加重炎症因子紊乱，也可以直接造成肺脏结构损伤从而影响肺弥散功能。

综上所述，MDS患者肺弥散功能因多方面原因出现不同程度的减退。患者弥散功能值Hb校正前后有差异，特别是当患者出现Hb降低时，校正前后的弥散功能损害程度分级差异有统计学意义。因此，患者行弥散功能检查时需用Hb对DLCO进行校正，否则可能对弥散功能损害程度做出错误的判断。本研究受影响因素较多，研究结果存在一定片面性，为更准确的评估MDS患者肺弥散功能的情况，需要扩大样本进一步研究。