电针结合康复训练治疗脑卒中后踝关节跖屈肌痉挛的临床疗效观察

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肢体痉挛是脑卒中后常见的并发症之一，主要表现为上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高，由于其限制了病人的协调和随意运动，严重阻碍患侧肢体功能恢复，并且痉挛产生的疼痛和挛缩，也会影响病人日常生活质量[1]。踝关节跖屈肌痉挛是脑卒中后下肢痉挛的常见并发部位，由于踝关节跖屈肌在人体的跨步、步态及行走中起到了重要的作用，因此在临床康复治疗中如何降低脑卒中后跖屈肌痉挛具有重要的意义[2]。目前关于电针结合康复训练治疗足跖屈肌痉挛的临床研究报道较少。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2014年8月—2016年7月在本院康复理疗科住院治疗的脑卒中后踝关节跖屈痉挛病人，共87例。参照随机数字表将病人随机分为两组，观察组45例，对照组42例。观察组，男34例，女11例；年龄39～63(48.32±12.13)岁；病程32～78(46.88±9.26)d；脑出血18例，脑梗死27例；左侧肢体偏瘫22例，右侧肢体偏瘫23例。对照组，男32例，女10例；年龄37～64(49.24±13.09)岁；病程35～89(50.25±12.93)d；脑出血17例，脑梗死25例；左侧肢体偏瘫19例，右侧肢体偏瘫23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 脑卒中诊断标准，参照1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订标准，经CT或核磁共振(MRI)确诊[3]；纳入病人均为首次发病，单侧肢体偏瘫，且病程1～6个月之内；经改良Ashworth量表评定，踝关节跖屈肌痉挛评分≥2分；病人可独立或在辅助器具下行走20 m。

1.3 排除标准 严重的认知或交流障碍者；既往有踝关节骨折、内固定者；踝关节挛缩畸形；入组前1周有严重的肺部感染、尿路感染者。

1.4 治疗方案 两组病人均予以常规康复治疗，包括神经促通技术、抑制痉挛模式的被动运动，站立平衡训练、步态训练、躯体控制训练、平衡杠内转身、行走训练等，以上康复治疗每周治疗5次，4周为1个疗程，连续治疗4个疗程。在此基础上，两组病人均予以针刺治疗，取穴：足三里、阳陵泉、解溪、昆仑、太冲，具体操作：上述穴位常规消毒后，使用华佗牌一次性针灸针(0.3×40 mm)快速进针，行小幅度捻转得气后，观察组病人将足三里与太冲连接于韩氏电针刺激仪，电针参数选择为波形为密波，频率为100 Hz；对照组病人予以普通针刺。两组针刺每周治疗5次，每次30 min，共治疗4个疗程。

1.5 观察指标 踝关节跖屈肌痉挛评分[4]， 采用改良Ashworth痉挛评定量表进行评价，量表根据被动活动患侧肢体阻力等分为0级、1级、1+级、2级、3级及4级，并参照文献将痉挛分级量化，从0级～4级，量化评分为0分、1分、2分、3分、4分、5分，评估者对病人行被动踝关节背屈，评价小腿踝跖屈肌群张力。

“起立-行走”计时测试(timed “up and go” test，TUGT)[5]。具体测试方法：病人穿着宽松衣服及鞋，坐于一张高度约46 cm，附带扶手高约21 cm的背靠座椅上，在距离椅子约3 m处做一标记，当评定人员发出“开始”指令后，病人从座椅上站起，站稳后，根据病人自身最快的行走步态，向前走到3 m后转身，并迅速走回座椅前，再转身坐到靠椅上，记录病人从臀部离开椅面到臀部再次接触椅面的时间，用秒为单位。每名病人测试3次，取3次平均值作为最终数据，每次测试中间可休息2 min。10 m步行测试(10-meter walk test，10MWT)。 测试病人在保证安全情况下，以最快速度行走10 m所用时间，每例病人测试3次，取3次平均值，以秒为单位。

平衡与步态评价[6]。采用功能性步态评价量表(Functional Gait Assessment，FGA)进行评定，此量表包括10个项目：①水平地面步行；②改变步行速度；③步行时水平方向转头；④步行时垂直转头；⑤步行时跨过障碍物；⑥步行和转身站住；⑦狭窄支撑面步行；⑧向后退；⑨闭眼行走；⑩上下台阶。每个项目共分为0级～3级共4个等级，满分30分，分数越低，表示病人平衡与步行能力越差。

2 结 果

2.1 两组病人踝关节跖屈肌痉挛评分 治疗前两组病人踝关节跖屈肌痉挛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组病人较治疗前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗组踝关节跖屈肌痉挛评分改善优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人踝关节跖屈肌痉挛评分比较(±s) 分

2.2 两组治疗前后TUGT比较 治疗前两组TUGT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组组间比较，治疗组TUGT改善优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后TUGT比较 (±s) s

2.3 两组治疗前后10MWT比较 治疗前两组10MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组组间比较，10MWT改善相当，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后10MWT比较(±s) s

2.4 两组治疗前后FGA评分比较 治疗前两组病人FGA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组均较较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组组间比较，治疗组FGA评分改善优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后FGA评分比较(±s) 分

3 讨 论

下肢肢体痉挛是脑卒中后常见的并发症之一，过度的痉挛不仅导致病人姿势异常、步行能力低下、功能活动受限，而且引起病人痉挛疼痛或肌腱挛缩，严重影响了病人的康复恢复。踝关节跖屈肌痉挛是下肢痉挛的主要发生部分，其一方面影响患侧下肢负重时间缩短、步行支撑相时间延长，另一方面引起患侧下肢胫骨前移受阻，驱使膝关节向后反弓，阻碍向前移动，影响踝关节稳定性，严重影响了脑卒中病人下肢运动、步行及平衡能力恢复[7-8]。目前临床中，对于痉挛的治疗主要包括主动运动、被动牵拉、矫形器、抗痉挛药物、注射肉毒杆菌毒素及手术治疗，虽然上述方法在一定程度上能够缓解病人痉挛，但积极寻找更多有效的方法对于改善病人跖屈肌痉挛具有重要的意义。

中医学对于脑卒中后肢体痉挛早有记载，如《灵枢·邪客》中提道：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也”，针灸是传统医学的重要组成部分，最近一项系统评价结果显示针刺结合康复治疗能够有效地改善脑卒中后病人肢体痉挛[9]。本研究结果显示，电针结合康复治疗能够有效改善踝关节跖屈肌痉挛评分。在治疗中取穴主要有以下肢阳经为主，其中足三里为足阳明胃经的合穴，阳明经为多气多血之经，主润宗筋而利关节，阳陵泉为筋之会，具有通利关节，濡养筋骨的作用；解溪为足阳明胃经的经穴，具有疏通踝部局部气血的作用，且解溪穴位于踇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，可诱发足在踝关节处背屈和伸踇趾的作用；昆仑为足太阳膀胱经的经穴，《灵枢·经脉》记载：“膀胱足太阳之脉……循髀外后廉下合腘内，以下贯腨内……”而引起足跖屈肌痉挛的肌肉主要位于小腿后侧，包括比目鱼肌、踇长屈肌等，刺激昆仑穴可疏通小腿后侧经脉气血，从而起到协助改善足跖屈肌痉挛的作用；《灵枢·经脉》中指出：“足厥阴之筋，起于足大指之上……其病足大指支……”太冲为足厥阴肝经的输穴和原穴，可疏通足厥阴肝经气血，改善“足大指支”的症状。

本研究发现100 Hz电针治疗结合康复训练相比普通针刺联合康复治疗，能够明显改善病人足跖屈肌痉挛评分及步行能力，分析原因可能有：①通过交互抑制原理，电针刺激小腿前侧肌群肌梭，能够兴奋拮抗肌α运动神经，神经冲动能够传至脊髓，从而抑制小腿后侧肌群痉挛，降低肌张力[10]；②100 Hz的电针刺激能够对痉挛肌中过度活化的牵张反射的突触前抑制具有增强作用，能够降低痉挛肌的协调收缩[11]；③电针足三里能够明显降低H/Mmax比值，降低脊髓运动神经元兴奋性，增加腓肠肌内侧头静息状态、2 kg压力下位移及位移曲线下面积，从而降低下肢腓肠肌张力[12]；④动物研究发现，100 Hz电针结合康复治疗能够上调脑干、脊髓颈腰膨大中突触结合蛋白Ⅰ及γ-氨基丁酸能中间神经元钙结合蛋白、微白蛋白的表达，抑制α-运动神经元兴奋性，从而减轻痉挛[13-14]。

电针结合常规康复训练能够有效地降低脑卒中病人跖屈肌肌张力，改善步态，提高步行功能。