ACDF中应用零切迹双插片自稳型椎间融合器与锁定钛板内固定联合椎间融合器的效果比较

朱俊，袁峰，彭琨翔，陈鹏宇，张弛，邓斌

(1徐州医科大学研究生学院，江苏徐州221000；2徐州医科大学附属医院)

颈椎退行性病变的特征在于颈椎间盘退变。颈椎间盘退变是颈部疼痛的常见病因，退变引起的椎间盘损伤可致椎间隙塌陷、椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓及神经根受压，从而引起走路不稳及双上肢的神经根性疼痛[1]。颈椎前路减压融合术(ACDF)是治疗颈椎退行性病变的经典手术方式[2]。ACDF术中使用钛板内固定可提高植骨融合率，疗效较好，但仍可出现钛板及螺丝的松动、软组织损伤、食管穿孔、吞咽困难及相邻节段退变加速等并发症[3]。近年来流行的零切迹设计可避免由于钢板内置物对于椎前周围软组织的压迫而引起相关术后并发症。2016年11月～2018年3月，我们对45例单节段颈椎间盘退行性病变患者行ACDF治疗，其中19例采用颈椎零切迹双插片自稳型椎间融合器(ROI-C)，26例采用普通椎间融合器联合前路钛板，均取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年11月～2018年3月徐州医科大学附属医院收治的单节段退行性颈椎病患者45例。病例纳入标准：患者具有颈肩部疼痛或四肢麻木乏力或走路不稳等典型脊髓及神经根受压症状；MRI检查结果回报存在单节段颈椎椎间盘突出并压迫脊髓或神经根；经保守治疗(牵引、药物等)2个月以上无明显好转。排除标准：颈椎骨折脱位、病变累及2个或2个以上多节段颈椎病变；先天性或黄韧带肥厚及后纵韧带钙化导致的椎管狭窄；存在骨质疏松、全身或局部感染、恶性肿瘤等影响手术的合并症。根据手术治疗方式不同将45例患者分为ROI-C组19例和钛板组26例，ROI-C组男11例、女8例，年龄(55.42±8.03)岁。对照组男11例、女15例，年龄(59.15±8.04)岁。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法与术后处理 45例患者的手术均由徐州医科大学附属医院脊柱外科1名经验丰富主任医师完成。全身麻醉完全后留置导尿管，患者取仰卧位于手术台，双肩下垫以软枕使头颈后呈仰伸位，治疗巾卷成圆柱状置于颈后，颈两侧以沙袋固定，并软头圈垫于枕部下，患者额前贴以长胶带并固定于手术台两侧。常规消毒铺巾后根据影像学资料确定病变节段并取颈前右侧胸锁乳突肌内缘横切口，分离软组织至椎体前缘，并显露椎间隙。于C臂机透视下再次确认具体病变节段后，使用Caspar撑开器将病变的椎间隙撑开。充分清除病变的椎间盘、椎体边缘的骨赘并处理上下终板软骨至骨面渗血，神经剥离子探查脊髓及神经根减压是否满意。ROI-C组：探查脊髓及神经根，减压后进行试模，根据病变的椎间隙情况选择合适的融合器，将自体左髂骨松质骨填塞其中。于病变椎间隙距离椎体前缘约2 mm处放置融合器。使用专用弧形嵌片冲击器将自锁嵌片沿凹槽插入上下位椎体内。经透视确认双插片及融合器位置良好后，常规负压引流，关闭伤口。钛板组：同样方法减压植骨后将融合器植入病变的椎间隙，C臂机透视下达到理想位置后进行加压，根据患者椎间隙情况选择合适的钛板固定于病变椎间隙的上下位椎体前缘，经透视确认钛板及融合器位置良好后，常规负压引流，关闭伤口。两组术后均常规予抗感染及营养神经等对症处理，术后第2天视引流情况拔除引流管，嘱患者佩戴颈托在家人陪同下下地活动及功能锻炼，术后1周根据切口情况予以拆线，出院后1、2、3、6个月至徐州医科大学附属医院门诊复查，视结果确定摘除颈托时间，一般为12周左右。

1.3 观察指标与方法 ①手术一般情况及术后并发症：记录每例患者手术时间及术中出血量。术后第6个月行颈椎三维CT检查，观察融合情况。比较两组术后并发症情况。②临床功能恢复情况：采用日本骨科学会颈椎病评分表(JOA)和疼痛视觉模拟评分 (VAS)对比评价患者临床功能恢复情况[4]。术后手术部位的吞咽困难根据Bazaz的标准进行分级评估[5]。③颈椎曲度、融合节段高度、病变椎间融合情况：颈椎的曲度选用Cobb′s角测量法当中的四线法即于颈椎侧位X线延长C1、C7两椎体下终板直线，再分别作出两延长线的垂线，其两垂线交叉所形成的锐角即为颈椎曲度[6]。融合节段的高度选用王良意等[7]颈前柱高度的测量方法，即测量自融合节段的上位椎体的前上缘至下位椎体的前下缘之间距离作为前柱高度。依据Vaccraro标准[8]于X线或CT三维重建进行评价病变椎间融合的情况：过伸过屈位X线片上颈椎有无不稳现象；椎间融合器与病变椎体上下终板之间有无明显的透亮影；椎间融合器与病变椎体上下终板之间有无连续的骨小梁连接；与上一次检查相比融合器有无移位。

2 结果

2.1 两组手术一般情况及术后并发症比较 45例患者均顺利完成手术。ROI-C组、钛板组手术时间分别为(129±25)、(172±29)min，术中出血量分别为(88±29)、(151±33)mL，两组比较，P均<0．05。两组围手术期间生命体征平稳，术后经透视观察两组内固定装置系统均在位良好且无严重并发症出现。术后麻醉清醒后1周，ROI-C组14例出现不同程度的吞咽不适感，钛板组18例出现不同程度的吞咽不适感，未予特殊处理，约2周后症状基本消失；ROI-C组1 例出现声音嘶哑，钛板组3例出现声音嘶哑，3周后症状消除。住院期间45例患者的手术切口均Ⅰ期/甲级愈合，左侧髂骨区无疼痛，感觉无异常，切口无感染等并发症出现。

2.2 两组临床功能恢复情况 手术后两组JOA评分、VAS评分分别较术前提高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；术后同时间点两组JOA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1、表2。

2.3 两组颈椎曲度、融合节段高度、病变椎间融合情况比较 两组术后颈椎Cobb′s角比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组手术前后椎间隙高度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。两组末次随访时均植骨融合。

表1 两组手术前后JOA评分比较(分，

表2 两组手术前后VAS比较(分,

表3 两组手术前后Cobb′s角比较

表4 两组手术前后手术节段椎间隙高度比较

3 讨论

ACDF自Robinson于1955年首次报道以来，已获得不断改进和发展，越来越受到脊柱外科医生推崇，成为前路椎间融合的金标准[9]。近年来，研究者们开发了新的替代稳定装置，即零切迹双插片自稳融合器，由两个固定嵌片与一个融合器组成的装置系统。理想的颈椎椎间融合器应做到提供即时稳定性，保持脊柱对齐和椎间孔高度，达到相等或者更高的融合成功率，并且减少自体移植物所带来的并发症等[10]。钛或碳素纤维笼已广泛用于颈椎椎间融合术，但有报道显示易发生沉陷、迁移和结构破坏[11]。聚醚醚酮(PEEK)是不可吸收的生物聚合物应被应用于各行业。PEEK笼具有生物相容性，射线可透过性，且其弹性模量与人体骨骼相近。与带有钛板螺钉的ACDF相比较，ROI-C的置入可以避免患者体内存留较多的手术硬件，此外与钛板的ACDF相比，ROI-C不仅是更小的手术切口，还可使椎间隙前的暴露范围减小，这样可减少解剖对椎间隙前的组织损伤[10]。钛板的安装需要延长手术的显露范围，因而增加了损伤肌肉、血管与神经的风险，尤其在长节段固定过程中。因此，ACDF最常见的并发症之一是术后慢性吞咽困难，虽然ACDF术后慢性吞咽困难的原因尚未明确，但提出几种机制。麻醉时的气管插管损伤，在手术过程中过分的牵拉椎前组织，术后钛板及瘢痕组织对食管与气管的损伤等，甚至有报道食管穿孔的事件[12]。食管吞咽困难绝大部分患者在术后3个月缓解，对于症状长时间不缓解或缓解不明显的情况则有可能是钛板与食道反复摩擦或与周围软组织粘连形成等[13]。本研究ROI-C组吞咽困难发生率远低于钛板组，只有1例患者术后6个月感到中度吞咽困难，并在术后半年的回访中症状已消失。Yamagata等[14]报道，ACDF后早期吞咽困难发生率在2%～67%，有可能是术后软组织肿胀或者钛板的直接导致。

在ACDF术中应用ROI-C，手术步骤得到了简化，无需经前路对钢板螺钉进行钻孔、攻丝等步骤，缩短了手术时间，避免了术中长时间的牵拉喉返神经，同时避免了进行减压植骨融合内固定的操作空间相对较小的问题，从而不需要显露较大的操作范围及牵拉较多的软组织。因此，能缩短手术时间并减少术中出血，本研究结果显示，ROI-C组手术时间及术中出血量均明显低于钛板组。

Lee等[15]报道了运用零切迹自锁式颈椎融合器的融合率为93．6%。本组手术患者术后6个月的融合率为95．48%。至末次随访时，患者影像学资料均显示已达到骨性融合标准，并未发现存在融合器及固定嵌片松动或塌陷的情况。高融合率与融合器获得可靠的稳定性有关，已有生物力学研究证实自锁式颈椎融合器的稳定性能与联合钢板内固定在生物力学强度方面无明显统计学差异[16]。

前入路颈椎减压植骨融合内固定术后改善并维持颈椎生理曲度和椎间隙高度有利于良好临床疗效的获得。生理曲度和椎间高度的丢失会引起颈椎生物力学的异常，进而导致颈部后方软组织的劳损，并加速相邻节段退变。严重的颈椎后凸会造成脊髓神经损害。有研究观察了ACDF颈椎曲度及节段序列与预后的关系，结果表明颈椎曲度及节段序列的维持或改善能明显改善手术预后,同时有学者研究证实最大限度地改善颈椎曲度并维持正常的椎间隙高度可显著降低患者术后轴性症状的发生[17]。本研究两种术后颈椎生理曲度与手术节段椎间隙高度较术前均明显改善，至末次随访时，患者的颈椎生理曲度与手术节段椎间隙高度得到维持，均获得满意的早期临床效果。但术后钛板组Cobb′s角低于ROI-C组，且两组间差异有统计学意义。究其原因可能是钛板的曲度很难完全与椎体前缘贴合，且钛板长度一定程度上限制了颈椎前屈及后伸，从而影响到椎体曲度。

ACDF远期并发症主要是邻近节段的退行性病变。有调查显示，ACDF中不使用锁定钛板比使用锁定钛板邻近节段退变发生率低。目前尚未明确其机制，有关研究发现生物力学的改变加速了退变的发生，与ACDF后邻近节段活动度增加，导致相邻节段应力分布改变以及与椎间盘负荷增加等相关[16]。同时钛板亦会损伤其后方的前纵韧带与纤维环前方的软组织，导致邻近节段骨化，从而加快邻近节段退变的进程。且随着融合节段的增加，锁定钢板的应力阻挡将会导致融合率下降并可能导致假关节形成[18]，易致钢板的松动，甚至发生螺钉进入椎间隙等情况。

综上所述，ACDF中应用ROI-C安全有效，具有操作简便、术中出血少等优势，有助于改善颈椎曲度和椎间隙高度，围手术期患者吞咽不适和声音嘶哑发生率较低。但本研究的随访时间短，病例数较少。ROI-C的远期疗效和并发症需进一步大规模前瞻性对照研究验证。