超声引导下腹横肌平面阻滞复合静脉麻醉在老年患者腹股沟疝修补术中的应用

周安能，王春光，刘黔，段永婷，封曾碧，唐海斌

(1重庆市万盛经济技术开发区人民医院，重庆 400800;2西南医科大学附属中医医院)

老年患者是腹股沟疝的高发人群。近年来，随着我国老龄化的加重，腹股沟疝发病率呈升高趋势。临床上腹股沟疝修补手术最常用麻醉方式为椎管内麻醉，当存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉失败时常采用全身麻醉，但老年患者全身麻醉后肺部感染发生率明显增高[1]。Raft等[2]于2001年最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药物可阻滞前腹壁的神经，称为腹横肌平面(TAP)阻滞。此后TAP阻滞用于下腹部手术的术后镇痛方式研究较多[3,4]，但作为下腹部手术主要麻醉方式的研究较少。2016年12月～2018年3月，我们对30例行单侧腹股沟疝修补手术的老年患者行超声引导下TAP阻滞复合静脉麻醉，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择择期行单侧腹股沟疝修补术老年患者60例，男49例、女11例，年龄60～90岁，BMI为18～28 kg/m2，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级，无明显穿刺部位解剖异常或感染，无严重心肺疾患、无明显肝肾功能障碍，无凝血功能障碍、无酰胺类局麻药过敏史,无精神疾患等。采用随机数字表法将患者分为TAP阻滞复合静脉麻醉组(T组)、椎管内麻醉复合静脉麻醉组(C组)各30例，T组男22例、女6例，年龄(72.32±7.94)岁，BMI(22.99±2.58)kg/m2，ASA分级为Ⅰ级1例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例。C组男23例、女4例，年龄(74.19±6.11)岁，BMI(23.05±2.60)kg/m2，ASA分级为Ⅰ级2例，Ⅱ级16例，Ⅲ级9例。两组年龄、性别具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁水，无术前用药。T组在超声引导下行患侧TAP阻滞,患者平卧，消毒穿刺点及周围皮肤。选择腋中线入路，将探头长轴垂直于腋前线置于髂嵴与肋弓之间，扫描腋前线与腋中线区域，清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。用神经刺激针在超声探头内侧进针，回抽无血后，采用水分离技术，注入生理盐水1～2 mL，以形成一梭形液性暗区为穿刺成功，成功后在腋前线与腋中线之间注入0.375%罗哌卡因30 mL，15 min后采用针刺法测试手术切口周围5 cm范围内皮肤痛觉，针刺时VAS≤3分为阻滞效果满意，复合静脉麻醉后开始手术，若VAS>3分则退出该研究，改全身麻醉完成手术。C组在侧卧位下经L1～2间隙行硬膜外穿刺并向头侧置管4 cm，改平卧位后注入2%利多卡因4 mL，5 min后若无局麻药中毒及麻醉平面广泛阻滞，再注入0.75%罗哌卡因5 mL，10 min后针刺法测试阻滞效果，VAS≤3分为阻滞效果满意，若硬膜外穿刺失败或VAS>3分则改行全身麻醉完成手术，同时退出本研究。两组术中均给予面罩吸氧，手术开始前缓慢静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg行静脉诱导，术中丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持续泵注维持，术中可酌情追加舒芬太尼。心率低于50次/min者，给予阿托品0．5 mg；低于基础水平20%，给予麻黄碱5 mg；SpO2<95%放置口咽通气道。缝皮结束停止泵注丙泊酚，患者Stweard评分>5分送回病房。术后均采用自控静脉镇痛，配方为曲马多10 mg/kg、氟比洛芬酯100 mg，生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压追加剂量为2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录入室后5 min(T1)、静脉麻醉后5 min(T2)、手术开始后30 min(T3)及出手术室时(T4)的平均动脉压(MAP)及心率(HR)，入室后5 min体温和麻醉后最低体温，记录麻醉操作时间(从麻醉操作开始到手术切皮)，手术时间(切皮至缝皮结束)，更改麻醉方式例数，术中丙泊酚、舒芬太尼用量，输液量，阿托品、麻黄碱、口咽通气道使用率，局麻药中毒、寒战发生率，术后下床活动时间(手术结束至第1次下床时间)，住院时间(手术结束至出院时间)，术后48 h内镇痛泵按压次数，安置尿管比例，恶心呕吐发生率。

2 结果

2.1 两组一般资料、麻醉时间、手术时间及输液量比较 T组2例、C例3例麻醉失败。T组失败率6.67%，C组失败率10.00%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生局麻药中毒反应。T组、C组麻醉时间分别为(30.18±3.96)、(27.22±4.00)min，手术时间分别为(61.43±19.33)、(64.63±78.90)min,输液量分别为(562.50±42.54)、(596.30±48.99)mL，两组麻醉时间比较,P<0.05。

2.2 两组不同时点MAP、HR比较 与C组相比，T组MAP、HR波动更小(P<0.05),见表1。

表1 两组各时点MAP、HR比较

注：与C组同时点相比，aP<0.05,bP<0.01；与同组T1相比，cP<0.05,dP<0.01。

2.3 两组体温变化和寒战发生率比较 T组麻醉前后体温分别为(36.63±0.29)、(36.25±0.28)℃，C组分别为(36.53±0.29)、(35.91±0.30)℃，两组体温变化比较差异无统计学意义(P>0.05)，T组无寒战发生，C组发生寒战6例(22.2%)，两组寒战发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组丙泊酚、舒芬太尼用量、术中使用口咽通气道的例数及血管活性药物使用例数比较 T组、C组丙泊酚用量分别为(304.96±100.32)、(309.18±115.52)mg，舒芬太尼用量分别为(11.43±1.85)、(10.65±1.12)μg，口咽通气道使用率分别为17.9%(5/28)、11.1%(3/27)，麻黄碱使用率分别为3.6%(1/28)、22.2%(6/27)，阿托品使用率分别为3.6%(1/28)、7.4%(2/27)。与C组相比，T组麻黄碱使用率低(P<0.05)，阿托品使用率、口咽通气道使用率、丙泊酚和舒芬太尼用量差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.5 两组镇痛泵按压次数、下床时间、安置尿管例数、尿路感染发生率、恶心呕吐率及住院时间比较 T组、C组镇痛泵按压次数分别为(5.25±2.78)、(6.81±2.45)次，下床时间分别为(3.46±1.64)、(4.96±1.70)h，安置尿管比例分别为10.7%(3/28)、37%(10/27)，恶心呕吐发生率分别为7.14%(2/28)、18.5%(5/27)，住院时间分别为(5.46±1.53)、(6.52±1.97)d。两组术后镇痛泵按压次数、安置尿管比例、下床时间、住院时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；术后恶心呕吐发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本研究中，T组有2例患者TAP阻滞效果不满意，其中1例4年前曾行同侧肾盂切开取石术，腹壁肌肉在超声下显像界限欠清，在腹内斜肌和腹横肌之间注入生理盐水不能形成梭形液性暗区；另1例患者在注射局麻药物后20 min，利用针刺法测试时VAS>3分。C组3例麻醉失败，其中2例经3次尝试不能成功硬膜外穿刺，另1例是经硬膜外注药后，形成健侧单侧阻滞，手术侧区域VAS>3分。5例患者均改全身麻醉完成手术，并退出本研究，其余患者均顺利完成手术。

老年患者行椎管内麻醉可能存在穿刺困难、阻滞不全[5]。椎管内麻醉通常应用体表解剖标志定位穿刺，老年患者棘突增生、椎间盘压缩及腰椎生理曲度改变可造成棘突间隙变窄，使得触摸棘突间隙困难，解剖标志缺失、模糊甚至变形而增加穿刺难度。本研究中C组椎管内麻醉穿刺失败率为10.00%。

Vuong等[6]认为椎超声引导下TAP阻滞可清晰地显示腹壁肌肉层次结构，能有效避免传统解剖定位造成的穿刺位置不准确和穿刺有关不良事件发生。TAP阻滞有肋缘下入路、腋中线入路和后路法，其中腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主[7]。Milan等[8]报告了腋中线入路的阻滞范围为T10～L1，与腹股沟疝修补手术所需平面基本一致。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对神经组织和心肌组织毒性较小。本研究采用0.375%的罗哌卡因30 mL TAP阻滞下行单侧腹股沟疝修补术，取得了较满意的阻滞效果，且未见局麻药毒性反应。代元强等[9]亦报告使用0.375%的罗哌卡因行TAP阻滞效果确切。但TAP阻滞作为一种局部神经阻滞麻醉，阻滞范围小，存在阻滞不全的可能。术中复合静脉麻醉可弥补TAP阻滞可能存在的阻滞不全，且能消除患者紧张情绪。

椎管内麻醉在阻滞脊神经的同时亦阻滞了交感神经，加上老年患者交感神经调节功能受损和动脉弹性降低，老年患者行椎管内麻醉时更易发生低血压[5]。本研究结果显示，C组术中血压波动更大，术中麻黄碱使用率高于T组。血压降低可能诱发心肌缺血，有报道25%的心肌缺血事件与收缩压降低20%或更多有关[10]。在本研究中我们积极处理术中低血压，两组围术期均未发生心血管事件。在硬膜外麻醉时常伴随发生寒战反应。TAP阻滞由于阻滞范围窄，且由于是单侧阻滞，对血流动力学的影响小，术中体温下降程度明显小于C组，寒战发生率明显低于C组。

TAP阻滞是局部麻醉技术，可为腹壁的皮肤和肌肉提供镇痛[11]。在本研究中，T组术后镇痛泵按压次数明显小于C组，我们考虑可能是TAP阻滞时间显著长于椎管内阻滞作用时间的缘故。且T组患者由于下肢的运动神经不受阻滞，可早期下床活动，避免了长时间卧床给患者带来的不适感和相关并发症，住院时间明显缩短。本研究结果显示，C组术后安置尿管比例明显高于T组。我们考虑一方面可能是由于TAP阻滞未阻滞骶神经，对膀胱压力反射及逼尿肌收缩力影响小，另一方面由于患者下床活动较早，腹压对膀胱传导压力增加，排尿肌功能可更快恢复。T组舒芬太尼用量略大于C组，但差异无统计学意义。T组有6例患者在切口下方VAS略高于上方，这可能是导致术中舒芬太尼使用量增多的缘故。T组口咽通气道使用5例，C组使用口咽通气道3例，两组比较差异无统计学意义。两组术中均能在面罩吸氧下维持SpO2在95%以上。

综上所述，TAP阻滞复合静脉麻醉用于老年患者腹股沟疝修补术临床效果确切，术中患者安全平稳，手术并发症少，术后镇痛效果良好，患者恢复快。