支气管镜介入治疗儿童节段性肺炎支原体肺炎的效果及时机选择

张同强，郭伟，周彩丽，徐勇胜

(天津市儿童医院，天津 300074)

支原体肺炎是年长儿童较常见的社区获得性肺炎。近年来，罹患支原体肺炎的儿童及耐药逐年增加，节段性肺炎支原体肺炎(MPP)的比例大幅增加，并发症重，对儿童危害大[1, 2]。目前大环内酯类抗生素是MPP的首选治疗药物，但耐药支原体感染及难治性MPP时有发生[3]。2017年6月～2018年6月,我们在常规治疗基础上，应用支气管镜介入治疗节段性MPP，观察疗效并探讨介入治疗最佳时机。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月～2018年6月于我院住院的节段性MPP患儿，均有咳嗽症状，并以刺激性干咳为主。纳入标准：①符合《诸福棠实用儿科》第7版中支原体肺炎的诊断标准；②胸部影像学表现为肺部节段性炎性实变，肺部病变累及达1个或1个以上肺段；③无混合其他病原感染，如衣原体、细菌、病毒等；④平素体健，无肺结核、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病，无免疫性疾病，无长期应用糖皮质激素史，近2个月内未应用免疫调节剂。患儿均符合支气管镜介入治疗指征，治疗方法的选择均与家长签署知情同意书。从同意行支气管镜介入治疗的MPP患儿中，依据发热病程分为<7 d、7～14 d和15～30 d，采用随机数字表法，每发热病程中抽取50例作为介入治疗组，共计150例。从拒行支气管镜介入治疗的患儿中随机抽取50例作为对照组。两组共纳入200例MPP患儿，男100例、女100例，年龄(5.6±2.7)岁。入院前病程(10.4±3.6)d。发热193例，热峰38.9～41.0 ℃，喘息患儿48例，伴呼吸困难症状24例；肺部听诊可闻及固定湿罗音74例；白细胞总数升高67例，中性粒胞升高为主；CRP显著升高者(≥40 mg/L)51例；肝功能异常者38例(19.0%);出现肺外并发症44例，最常见并发症为肝功能异常(38例)，其次为皮疹(22例)、腹泻(13例)、脑炎(5例)。难治性MPP(指病程超过1周经充分抗感染仍不缓解，且临床表现和影像学继续加重的MPP病例[4])患儿43例(21.5%)，年长儿居多。患儿均行影像学检查(胸片及CT)。肺CT改变均以肺部节段性炎性实变肺部节段性炎性实变为主，病变面积1个或1个以上肺段，其中合并肺不张50例(25.0%)，胸腔积液45例(22.5%)。介入治疗组与对照组在年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组均静脉应用大环内酯类药物治疗，阿奇霉素10 mg/(kg·d)，疗程5～7 d，同时予止咳化痰、拍背辅助排痰等对症支持治疗，针对呼吸困难表现的患儿提供呼吸支持等，进展为难治性MPP者，酌情静滴糖皮质激素,甲泼尼龙2 mg/(kg·d)，疗程5～7 d。观察组采用OLYMPUS BF P260F、XP260F纤支镜，根据年龄选用不同型号，确定入组病例后于当日禁食4 h后行支气管镜术，患儿采用术前镇静(阿托品0.01 mg/kg，咪唑安定0.3 mg/kg)，应用2%利多卡因行咽喉、支气管内局部黏膜表面麻醉。术中观察管腔有无狭窄、阻塞等表现，对病变肺段进行灌洗、钳取分泌物，应用高压球囊扩张狭窄支气管，应用氩等离子体凝固电切病变部位肉芽肿，清除病变肉芽肿，恢复气道通畅。

1.3 治疗效果评定 入组后1周，根据文献[5]标准进行效果评定：体温正常，临床症状消失，肺部体征正常，影像学检查提示炎性病变完全吸收，炎症指标正常(白细胞、C-反应蛋白等)为痊愈；体温正常，咳嗽、胸痛等症状缓解，肺部体征减轻，影像学检查提示病灶较前吸收为好转；临床表现无好转(反复发热、咳嗽等)，肺部体征、辅助检查均无改善，甚至病情持续进展为无效。有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 介入治疗组痊愈96例，好转46例，有效率为94.7%(142/150)，对照组痊愈18例，好转21例，有效率78.0%(39/50)；介入治疗组有效率高于对照组(P<0.05)。两组体温恢复正常时间、影像学恢复时间、平均住院时间、激素使用时间比较见表1。

表1 两组体温恢复正常时间、影像学恢复时间、平均住院时间、激素使用时间比较

2.2 不同发热病程患儿治疗效果比较 介入治疗组病程<7 d、7～14 d、15～30 d患儿难治性MPP发生率分别为24%(12/50)、20%(10/50)、18%(9/50),对照组难治性MPP发生率为24%(12/50)；介入治疗组不同病程患儿与对照组难治性MPP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。介入治疗组发热病程<7 d、7～14 d、15～30 d患儿糖皮质激素使用率分别为16%(8/50)、20%(10/50)、22%(11/50),对照组糖皮质激素使用率为22%(11/50)；介入治疗组不同病程患儿与对照组糖皮质激素使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)。介入治疗组发热病程<7 d、7～14 d、15～30 d患儿治疗有效率分别为94.0%(47/50)、98.0%(49/50)、92.0%(46/50)，对照组为78%(39/50)，介入治疗组不同发热病程患儿与对照组治疗有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。介入治疗组发热病程<7 d、7～14 d、15～30 d患儿影像学恢复时间分别为(7.8±1.3)、(5.3±0.9)、(8.7±1.5)d,住院时间分别为(7.9±1.7)、(4.8±1.2)、(8.5±1.3)d，不同病程患儿影像学恢复时间和住院时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。介入治疗组发热病程7～14 d患儿治疗有效率、影像学恢复时间、住院时间与发热病程<7 d、15～30 d患儿比较，P均<0.05。两组治疗无效病例最终通过吸氧、静注人血免疫球蛋白、机械辅助通气等治疗后痊愈或好转，无死亡病例。

2.3 支气管镜下节段性MPP呼吸道黏膜病变特点 本研究中介入治疗组纤维支气管镜检查发现，患儿均有支气管黏膜充血水肿，黏性气道分泌物，黏膜粗糙样改变，病变部位与影像学改变一致。病程<7 d患儿以支气管开口肿胀狭窄和黏膜糜烂为主要表现，分别占70.0%和46.0%，其次为点状出血(13例)、黏液栓塞(7例)、结节增生(4例)、纵行皱褶(3例)；病程7～14 d患儿以黏液栓塞为主要表现，占56.0%，其次为支气管开口肿胀狭窄(22例)、黏膜糜烂(13例)、点状出血(12例)、纵行皱褶(7例)、结节增生(3例)；病程15～30 d患儿以结节增生和支气管开口肿胀狭窄为主要表现，分别占42.0%和40.0%，其次为黏膜糜烂(17例)、黏液栓塞(15例)、纵行皱褶(12例)、点状出血(11例)。

3 讨论

肺炎支原体是社区获得性肺炎的常见病原体，主要黏附于气道上皮细胞，氧化应激，释放相应毒素，致使代谢发生异常,引起免疫功能紊乱，发生免疫损伤，侵入白细胞致病[6]。支原体肺炎全年均有发病，多见于冬春季，主要表现为发热、刺激性干咳、呼吸困难、肺部体征轻等，易出现皮肤、神经系统、消化系统等肺外表现，影像学表现多种多样，其中节段性MPP占较大比例[1]。本研究中患儿均有咳嗽，发热患儿占96.5%，肺部体征不明显，血常规白细胞升高者67例(33.5%)，CRP显著升高者(≥40 mg/L)51例(25.5%)，与MPP的临床表现及实验室检查相似。MPP患儿肺外并发症亦常见，如皮疹、肝功能损害、神经系统、血液系统等均可受累[1]。本研究中44例出现肺外并发症，最常见的为肝功能异常(38例)、皮疹(22例)，与上述文献报道一致。MPP患儿影像学表现多种多样，婴幼儿的胸片改变主要以小叶性肺实质浸润为主，年长儿童肺不张、胸腔积液比例明显升高[7]。本研究中介入治疗组肺不张和胸腔积液比例25.0%和22.5%，对照组为30.0%和26.0%。自1970年首次文献报道对大环内酯类耐药的肺炎支原体，肺炎支原体对大环内酯类、四环素类及喹诺酮抗生素耐药方面的研究越来越多[2]。常规治疗基础上，应用糖皮质激素对于难治性MPP治疗有重要作用[4]。本研究中两组应用糖皮质激素比例分别为19.3%和22.0%。近年来，越来越多的文献报道，单纯药物治疗节段性MPP已不能达到预期治疗效果，而应用纤维支气管镜治疗是重要的补充[7, 8]。

自上世纪80年代至今，纤维支气管镜肺泡灌洗术在当代医学中应用广泛，最新的纤支镜外形细小，设有吸引通道，可完成灌洗气道分泌物，刷检，取病理[7]。面对单用大环内脂类药物治疗节段性MPP效果欠佳的难题，纤维支气管镜术的出现，成为了节段性MPP在进行药物常规治疗同时，又一个不可或缺的治疗手段。对难治性MPP病例，应在保证患儿充分抗感染前提下，应用纤维支气管镜介入治疗，可短时间内缓解病情，缩短病程[9]。近年来研究发现，MPP患儿行纤维支气管镜介入治疗，与保守治疗相比，病程明显缩短[8]。罗征秀等[7]研究发现，支气管镜治疗组肺部大片浸润吸收时间、肺不张复张时间较对照组明显提前，联合纤维支气管镜介入治疗有利于促进肺部病变吸收从而缩短病程。与上述研究结果一致，纤维支气管镜治疗可缩短肺部影像学好转时间、缩短病程、提高治愈率。王建等[9]根据肺泡灌洗前病程长短将纤支镜组分为10 d内组(14例)和>10 d组(21例), 10 d内组患儿热退时间、症状改善时间、肺部体征消失时间及住院时间优于10 d组，证实早期纤维支气管镜肺泡灌洗术可清除重症MPP气道痰栓,减轻炎症。应用受试者曲线下面积模型发现进行纤维支气管辅助治疗MPP的最佳时间为13.5 d[10]，本研究结论与其一致。本研究结果显示，发热病程7～14 d患儿应用纤维支气管镜介入治疗效果最佳，该组患儿在影像学恢复时间和平均住院日明显短于对照组，可能与该期炎性细胞因子高分泌形成黏液栓塞不易清除有关。

近年来随着纤维支气管镜的普及，发现MPP有一定的镜下特点，北京儿童医院对170例MPP患儿进行纤维支气管镜检查，内镜下主要特点为支气管黏膜病变和黏液栓阻塞,管腔开口炎性狭窄、闭塞,段支气管通气不畅[8]。梁慧等[11]发现，MPP患儿中段支气管通气不畅占75.4%,管腔开口炎性狭窄45.9%,管腔开口闭塞21.3%。本研究中介入治疗组患儿镜下均发现有支气管黏膜充血水肿，黏性分泌物附着，发热病程<7 d患儿以支气管开口肿胀狭窄和黏膜糜烂为主要表现，发热病程7～14 d患儿以黏液栓塞为主要表现，病程15～30 d患儿以结节增生和支气管开口肿胀狭窄为主要表现，与文献报道大致相同。根据内镜下发现气道病理特征，对病变气道局部进行内镜下灌洗、钳取痰栓等分泌物、高压球囊扩张、肉芽肿电切等治疗，有利于MPP患儿病情恢复。

总之，支气管镜介入治疗是节段性MPP常规治疗的重要补充，在发热病程7～14 d时应用为最佳时机。