NEJM：May-Thurner综合征与卒中

杨中华

作者单位

100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

患者49岁，女性。在乘坐飞机过程中突发右侧偏瘫失语。

既往史：自幼左下肢经常增粗，否认脑血管病危险因素，其他病史无特殊。

入院查体NIHSS评分14分。

患者入院后头颅CT检查未发现出血，立即给予rt-PA静脉溶栓治疗。静脉溶栓后立即行头颈部CTA发现左侧颈内动脉近段变细，入颅后闭塞；血栓位于左侧颈内动脉床突段，延伸到左侧大脑中动脉（M1和M2近段），侧支血管建立（图1A）。溶栓前MRI显示左侧岛叶、内囊后肢、左侧颞叶梗死，左侧额叶、顶叶、右侧额叶点状梗死（图1B）。

随后患者被送到导管室行血管内治疗，治疗后血管再通（图1C）。术后NIHSS评分为0分。

患者收住神经重症监护室继续治疗，并查找病因。表1列举了青年卒中常见的原因。

患者行超声心动图提示PFO，存在右向左分流，D-二聚体5139 ng/mL（正常＜500 ng/mL），下肢静脉超声未发现深静脉血栓形成。胸部肺通气-灌注扫描显示多个肺叶灌注缺损，CTA（图2A）显示多支肺动脉充盈缺损，提示肺栓塞。腹部CT显示右肾肾细胞癌（图2C）。盆腔MRA（图2B）提示May-Thurner综合征（髂静脉压迫综合征）（图3）：右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉（箭头），左侧髂总静脉狭窄＞50%，未见血栓。

随后在住院治疗过程中发现左髂总静脉有深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，进行了两次血栓切除术并置入支架，保证了左下肢静脉通畅。

最终诊断：急性缺血性卒中。病因为PFO所致矛盾性栓塞；肺栓塞；深静脉血栓；May-Thurner综合征；肾细胞癌及血液高凝状态。

表1 青年卒中常见的原因

图1 患者入院后的头部影像检查

图2 患者入院后全身影像检查

图3 髂静脉压迫综合征示意图

最后作者认为，该患者急性缺血性卒中的栓子来源于下肢，乘坐飞机不是下肢静脉血栓的主要原因（一般认为乘坐飞机12～18 h容易发生下肢静脉血栓，而该例患者乘坐飞机的时间不足）。下肢静脉血栓形成的主要原因为肾细胞癌引起的高凝状态以及合并了髂静脉压迫综合征。

文献出处：SCHWAMM L H，JAFF M R，DYER K S，et al.CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.Case 13-2016.A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight[J].N Engl J Med，2016，374（17）：1671-1680.