短暂性脑缺血发作和轻型卒中患者认知功能障碍与血清尿酸水平的相关性研究

孙旭，陈超，范存秀，黎佳思，毕晓莹（第一作者）

近年来随着影像学技术的发展，许多之前被认为是TIA的患者经证实也存在不同程度的脑缺血灶，最后被诊断为轻型卒中[1-2]。TIA和轻型卒中在临床上有很多共同点，如临床症状较轻，预后相对良好，可不遗留神经系统阳性体征，而且近几年研究发现，这些患者卒中再发的风险较高，且会出现认知功能障碍，影响患者生活质量[3-4]。尿酸是嘌呤代谢的终产物，在代谢综合征和心血管疾病中，高于正常水平的尿酸增加患者的死亡风险，但尿酸的抗氧化功能具有保护神经的作用，近年来有研究发现，较高水平的血清尿酸与较慢的认知水平下降相关[5]。本研究通过收集长海医院神经内科住院治疗的78例TIA及轻型卒中患者的临床资料，旨在探寻TIA及轻型卒中患者认知功能障碍与血清尿酸水平的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究2015年6月-2016年6月在长海医院住院治疗的TIA或轻型卒中患者。入组标准：①TIA和轻型卒中（NIHSS≤3分）的诊断参考《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年）》[6]；②年龄18～85岁；③首次发作；④急性期患者，发病1周内入院。排除标准：①伴有严重视听功能障碍，不能配合完成神经心理学测试；②存在严重感染、肝肾功能、恶性肿瘤等其他严重疾病病史；③伴有可影响认知功能的其他神经系统疾病（如帕金森病、阿尔茨海默病）；④伴有精神类疾病。

1.2 临床资料 收集患者年龄、性别、是否目前吸烟（目前吸烟指目前吸烟且一生中吸烟超过100支）、是否目前饮酒（目前饮酒指调查前12个月饮酒且超过每月1次）情况，是否有高血压、糖尿病、心房颤动等既往病史。入院第2天空腹采集静脉血检验血清高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸水平等。入院7 d内完成蒙特利尔认知评估量表进行认知功能评估，得分≤24分者为认知功能障碍组，得分＞24分者为认知功能正常组。

收集患者入院7 d内所做的颅内供血动脉评估检查资料，如头颅CT血管造影、头颅MRA等。根据华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究方法将轻度及轻度以上颅内动脉狭窄定义为血管狭窄[7]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，用（表示，两组间比较采用t检验；计数资料使用频数和百分比表示，两组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。以认知功能障碍为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量代入多元回归方程，进行多因素Logistic回归分析，计算OR和95%CI。

2 结果

2.1 临床信息比较 本次研究共纳入78例TIA/轻型卒中患者，男性47例，女性31例，平均年龄（64.80±12.05）岁。既往吸烟、饮酒、有高血压、糖尿病、心房颤动者分别为41例（52.56%）、28例（35.90%）、44例（56.41%）、31例（39.74%）、2例（2.56%）。28例（35.90%）患者存在不同程度的血管狭窄。

认知功能障碍组34例，认知功能正常组44例。认知功能障碍组及认知功能正常组在年龄、性别比例方面差异无统计学意义。认知功能障碍组高血压、糖尿病患病率高于认知功能正常组，差异有统计学意义。认知功能障碍组血清尿酸水平低于认知功能正常组，差异有统计学意义（表1）。

2.2 多因素分析结果 多因素分析显示血清尿酸水平是TIA和轻型卒中患者认知功能的独立保护因素；高血压病史是其独立危险因素（表2）。

3 讨论

近年来，卒中后认知功能障碍越来越受重视，随着研究的深入，发现既往认为症状和体征较轻且可逆转的TIA和轻型卒中患者在发病后也会伴随认知功能下降[3-4]。目前，认知功能基本依靠对患者的病史采集及认知功能障碍量表评定。TIA和轻型卒中患者伴随的认知功能障碍易被忽视，目前尚缺乏早期判断此类患者认知功能障碍风险的标志物。本研究对患者的人口学特征、血管危险因素及临床上相对容易获取的血液检查指标进行分析，以寻找能预测TIA和轻型卒中患者出现认知功能障碍的标志物。

本研究结果显示，在传统危险因素中，发病后出现认知功能障碍的患者中高血压患病率更高，与既往研究结果一致[8]。本研究的多因素分析提示高血压是TIA和轻型卒中患者认知功能障碍的独立危险因素，也提示高血压导致的病理过程对患者认知功能的损伤具有显著影响。目前有研究认为高血压对认知功能的影响可能涉及大血管粥样硬化、小血管阻力增加及微循环障碍等。高血压是动脉粥样硬化的危险因素，如果影响到颅内供血动脉，则患者脑组织会出现慢性或急性供血减少，脑灌注不足损害脑白质的情况，进而影响认知功能[8-9]。另外，高血压患者常血压变化较大，脑组织灌注处于波动中，血管内皮受损，继而易发生炎症反应，增加血栓形成的风险，进一步减少脑血流量，影响认知功能[8-9]。

除高血压外，本研究还显示认知功能障碍患者较认知功能正常患者糖尿病患病率更高。Priya Palta等[10]的研究发现糖尿病患者认知能力下降速度较快。王燕等[11]研究发现糖尿病患者的认知功能低于非糖尿病患者的认知功能，且糖尿病病程与血糖水平是认知功能障碍的危险因素。糖尿病对认知功能的影响可能与血流动力学改变、胰岛素抵抗、高血糖水平等有关[12-13]。糖尿病可导致微血管病变、血液黏稠度增加，从而造成脑组织灌注减少，引起认知功能下降。胰岛素抵抗的糖尿病患者体内胰岛素样生长因子-1受体和胰岛素受体底物减少、β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉积、tau蛋白磷酸化、氧化应激以及炎症反应均与认知功能下降有关。本研究中未发现TIA和轻型卒中患者中认知功能障碍与年龄、性别、吸烟、饮酒、血脂水平等因素相关，与既往研究不完全一致[14]。原因可能与本研究的对照组也为卒中患者，两组中伴随血管危险因素和不良生活习惯的比例均较高有关。

尿酸是嘌呤代谢的最终产物，具有一定的神经保护作用，尿酸是过氧亚硝酸盐清除剂并与铁离子形成稳定的络合物，清除氧化剂[15-16]。但同时，研究也显示尿酸是心脑血管疾病的危险因素，与患者死亡风险增加相关。目前，对于TIA和轻型卒中患者中尿酸水平对认知功能的作用仍存在争议[17-20]。Edna Mendez-Hernandez等[18]调查了62例老年受试者的血清尿酸水平与认知功能之间的关系，发现低血清尿酸水平与发生认知功能障碍相关。Yili Wu等[20]一项横断面研究发现，尽管尿酸会增加心血管疾病风险，但尿酸可能在患者认知功能下降中发挥保护作用。Noa Molshatzki等[21]的一项随访10年的前瞻性研究表明，存在心脑血管疾病的患者的低尿酸水平与较差的认知功能相关。本研究发现认知功能障碍组血清尿酸水平低，且高尿酸水平是认知功能的独立保护因素。

表1 认知功能障碍组和认知功能正常组临床资料比较

表2 多因素Logistic回归分析结果

尿酸影响患者认知功能的具体机制尚不清楚，但脑组织较其他器官代谢率高，更易受到氧化损伤的影响，TIA/轻型卒中后，大脑短暂的缺血和血流再通会使神经元暴露在具有更多活性氧物质的微环境中，而尿酸的抗氧化作用可能会对脑组织起到保护作用。

本研究为回顾性病例研究，未更深入地探究上述危险因素与认知功能损害的关系。另外，本研究为单中心研究且样本量较小，可能存在选择偏倚，需要更大样本的研究进一步探究血清尿酸水平与认知功能障碍的关系。

【点睛】本研究回顾性分析了TIA和轻型卒中患者的临床资料及血液生化指标，结果显示血清尿酸水平是此类患者认知功能的独立保护因素。