内囊预警综合征临床、影像学特征及预后分析

孙旭，刘振宇，范存秀，黎佳思，毕晓莹（第一作者）

内囊预警综合征（capsular warning syndrome，CWS）是一种特殊类型的脑血管病综合征，是TIA的一种亚型，由Geoffrey A.Donnan等[1]于1993年首先提出。CWS发生率较低，较易进展为内囊部位梗死，而且该病的病理学机制尚不完全清楚[2-3]。目前国内外CWS相关文献较少，且报道的病例样本量均不大，尚无公认的治疗方案和指南。本研究收集了41例CWS患者的临床、影像学资料，并进行了发病后3个月的短期随访，探寻该病的临床特征，为临床工作提供参考。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2015年1月-2017年12月海军军医大学附属长海医院神经内科的CWS住院患者。入组标准：①符合CWS诊断的急性期成年患者，发病1周内入院；②符合2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组更新修订的TIA的诊断标准[4]；③病例资料完整，且完成发病后3个月的常规随访。排除标准：①住院期间进展为急性脑梗死；②存在器官功能衰竭或肿瘤终末期。

1.2 资料收集 收集患者的年龄、性别、血管病危险因素[5]（高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病、吸烟史、酗酒史、卒中史等）、发作症状类型、头颅MRI、头颈部血管评估（MRA和CTA）、大脑中动脉管壁HR-MRI、治疗用药等。发病3个月随访患者进展为脑梗死的情况。

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究。计量资料（年龄）呈正态分布，用（表示，计数资料采用频数和率（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入符合入排标准的CWS患者41例，年龄30～84岁，平均（59.98±13.39）岁。其中男性23例（56.1%），女性18例（43.9%）。脑血管病危险因素和伴随疾病情况如下：吸烟18例（43.9%），酗酒7例（17.1%），高血压病34例（82.9%），糖尿病9例（22.0%），高脂血症24例（58.5%），卒中史7例（17.1%），冠状动脉粥样硬化性心脏病2例（4.9%），PFO 1例（2.4%），烟雾病1例（2.4%），颈动脉夹层1例（2.4%），无心房颤动患者。根据症状分型，41例患者中纯感觉障碍者8例（19.5%），纯运动障碍者20例（48.8%），运动和感觉均有障碍者13例（31.7%）。

2.2 影像学资料 41例患者入院期间头颅MRI均未见新发脑梗死。血管评估发现责任血管颈内动脉或MCA无明显狭窄者4例（9.8%），轻度狭窄者14例（34.1%），中度狭窄者11例（26.8%），重度狭窄者13例（31.7%）。41例患者中有11例进行了MCA壁HR-MRI检查，其中10例血管管壁有动脉粥样硬化斑块，且均为不稳定斑块。

2.3 预后情况 患者发病后均口服抗血小板药物，预防症状再发及进展为脑梗死，其中有5例使用单一抗血小板药物，36例使用双联抗血小板药物（30例阿司匹林联合氯吡格雷，5例阿司匹林联合替格瑞洛，1例氯吡格雷联合西洛他唑）。

共有9例患者进行了针对病因的手术治疗，其中PFO、烟雾病及颈动脉夹层患者各1例，手术治疗后症状未再发；另有6例患者因血管狭窄导致低灌注行血管内介入手术治疗，术后3个月症状无再发。其余患者在3个月内有5例进展为脑梗死（表1）。

3 讨论

CWS是一种反复出现至少3次短暂性运动和（或）感觉的症状，累及面部、上肢和下肢中的两个或以上部位，且无皮质受累表现（如失用、失语等）的脑血管病综合征，较易进展为内囊部位梗死[1，3]。本研究中患者平均年龄（59.98±13.39）岁，男女患者比例相近，症状以运动性发作为主，这与既往报道基本一致[1-2]。

高血压是目前公认的脑血管病及动脉粥样硬化的危险因素之一。高血压不仅可以导致颅内血管的玻璃样变、动脉硬化以及血流动力学变化，还会影响动脉粥样硬化斑块的稳定性[6-7]。高血脂是另一项重要的脑血管病危险因素，三酰甘油水平较高时，巨噬细胞和内皮细胞会摄取低密度脂蛋白及其残留物，在动脉内膜上沉积，导致动脉粥样硬化的发生[8]。吸烟同样可以加速动脉粥样硬化、促进血小板聚集，从而增加脑血管病发病风险[9]。本组病例中，CWS主要的危险因素是高血压、高脂血症和吸烟，这与国内外报道的CWS危险因素基本一致[10-11]。这一结果也提示CWS主要的病因是颅内供血动脉粥样硬化。

本组患者行血管评估后发现，超过90%的患者存在颈内动脉或MCA的血管狭窄，表明大多CWS患者存在动脉粥样硬化性血管狭窄。在11例行血管管壁HR-MRI成像的患者中，几乎都存在不同程度的血管不稳定斑块，这些不稳定斑块可以导致穿支动脉的病变，这也在一定程度上提示CWS可能的发病机制与血管小斑块导致的穿支动脉病变有关。目前部分研究支持CWS这一发病机制，但也有研究认为CWS另有其他发病机制[12-15]。

有针对CWS的个案报道抗血小板药物联合应用或重组组织型纤维蛋白酶原激活剂治疗有效[16-17]。本研究中所有患者中均未行溶栓治疗，均予抗血小板药物治疗，多数为双联抗血小板药治疗。3个月后仍有5例患者进展为脑梗死，进一步分析发现这些患者年龄偏大，危险因素多且血管情况较差。本研究中有6例患者因血管狭窄导致低灌注，行血管介入手术治疗后无脑梗死进展。这提示对于血管狭窄程度较重的患者，介入手术治疗可改善患者的短期预后。本组病例中还有3例有明确病因（PFO、烟雾病及颈动脉夹层）的患者，针对病因进行手术治疗后，预后良好，均无病情进展，与文献报道的特殊病因治疗结果一致[18-20]。

表1 5例进展为脑梗死患者临床资料

CWS是一组易进展为脑梗死的脑血管病综合征，发病率较低，本研究回顾性收集CWS患者病历资料并进行短期预后随访，样本量较小，无法全面总结分析该病的临床特征。因此，仍需进行大样本的前瞻性研究，以进一步明确该病的病因、发病机制及治疗，为临床诊疗提供依据，改善患者预后。

【点睛】在本研究纳入的41例内囊预警综合征患者中，多数病因为动脉粥样硬化，双联抗血小板治疗和针对病因的手术治疗为临床上的常用治疗措施，效果较好。