提高神经内科住院医师规范化培训质量的体会

杨琼，赵海燕，宋红松，樊东升，李小刚

住院医师规范化培训是目前医学教育的关键环节，是临床医师培养的重要阶段[1-2]。自北京市2012年全面实施住院医师规范化培训制度以来，作为北京市住院医师规范化培训基地，北京大学第三医院承担了大量培训工作，规范化培训人员包括北京大学医学部和北京市住院医师、临床型研究生和8年制医学生，上述各种类型的学生在临床培训中实行并轨培养。另外，综合医院的神经内科规范化培训专业基地还承担来自内科、精神科等多个相关科室规范化培训人员的神经病学内容培训。而神经内科专业性较强，涉及基础医学内容较多，相关理论复杂抽象，临床诊治进展更新较快，学生易出现“神经恐惧”，学习兴趣减退[3]。本文对北京大学第三医院神经内科的医师培训经验和体会进行总结，以期对综合性教学医院神经内科专业的医师培训工作有所帮助。

1 明确规范化培训人员来源及其轮转目的

在神经内科轮转的规范化培训人员除了来自神经内科，还有来自内科、精神科、康复科、急诊科、眼科、全科等多个科室的住院医师及研究生，其来源不同，在神经内科的培训时间、目的也不同[4]。表1列举了来自神经内科、内科及精神科规范化培训人员的比较。

表1 在神经内科轮转的各类规范化培训人员的来源和规范化培训情况比较

2 制定并实行完善培训管理制度

规范的管理是提高医疗和教学质量的需要。在科室教学主任领导下，设置教学秘书和培训基地班主任，负责培训工作的管理和实施，逐步建立和完善规范化培训管理制度，对住院医师的招生、培训、考勤、出科考核等做出具体安排，规范管理。坚持把提升住院医师临床能力摆在培训工作的核心位置，渗透于培训全过程，不能只使用、不培养，导致学习知识有限[5-6]。

3 进行岗前培训，熟悉工作流程和科室管理制度

新的轮转医师进科后需进行岗前培训，包括介绍科室日常工作流程、管理制度，熟悉和建立联系方式，建立主诊组微信群，作为联系和学习交流平台。

4 进行专业培训及考核，提高培训质量

4.1 神经病学基础知识和技能培训 不同来源的培训人员基础和起点不同，特别是其他相关科室的培训人员，基础常常较薄弱。为了使培训人员迅速掌握一定的神经病学基础知识、更好地开展临床工作，同时确保和提高医疗质量，在每次换班、新的轮转人员入科后统一进行神经病学基础知识和技能培训非常重要。培训内容包括病史询问、神经系统查体、定位定性诊断、神经系统影像判读、病历书写等，使培训人员迅速熟悉基本知识和技能，更好地进入和开展工作。

4.2 理论教学 根据不同来源的规范化培训人员的培训要求和时间确定培训计划：神经内科规范化培训人员要接受神经内科理论的系统教学，同时兼顾国际最新进展及指南应用等教学；其他科室规范化培训人员主要接受脑血管病及与其专业相关神经系统疾病的教学。

4.3 临床技能培训 系统规范的神经系统检查、腰椎穿刺、卒中量表、认知和焦虑抑郁量表的评估等是神经内科常用的临床操作技术。如腰椎穿刺，按照“学、看、练、做”四个步骤，经过学习、观摩、练习，合格后方可在上级医师指导下进行实际操作。应根据操作规范授课；强调无菌操作和自我保护；强调人文关怀和良好的医患沟通，以保障操作顺利进行[7]。

4.4 考核 住院医师培训考核体系是质量保证体系的重要组成部分[2]。考核包括日常考核（临床职业素养、临床实践能力、培训指标完成情况等）和出科考核（理论、英语和临床技能等）。

5 多种培训形式结合，提高培训效率

5.1 病房临床教学 规范的教学查房是提高学生临床思维和实践能力，提高临床教师带教能力的重要环节[8]。要求住院医师对查房内容和病例进行选择、告知患者并获得其同意和配合[9]。教学查房时，住院医师汇报病例时提出诊断和诊治方案，上级医师分析病例时注意将理论知识与现实病例相结合。这种“病例为基础，文献为导读”的教学方式，提高了学生发现问题、独立思考、文献查阅分析和解决临床问题的综合能力[10]。

5.2 小讲课 结合实际病例、安排小讲课，由规范化培训人员及上级医师分别准备，内容多样，可涵盖疾病诊治进展、指南解读、临床诊断思路分析等。其内容有针对性，能够拓宽学生的知识体系，培养其临床思维能力。

此外，安排各专业人员对其专业与神经科的交叉内容开展小讲课。如遇到焦虑、抑郁、躯体化症状的患者，可由精神科人员分析讲解；如青年卒中，在寻找病因时可发现抗磷脂综合征、PFO等内科情况，可安排内科医师讲解。小讲课的教学形式可以培训人员多学科诊治能力，实现教学相长。

5.3 多模式病例讨论会 疑难病例讨论会选择诊治困难或有示教价值的典型病例。先由各位住院医师轮流发言进行病例分析，再由各级医师分别发言。会上，主持会议的教授进行提问，从浅到深，逐层询问，启发学生思考、逐步加深认识，由此提高住院医师的临床思维能力。强调收集全面详尽病史、准确体征，作为定位和定性诊断的最基本依据。如对2例青年卒中患者进行讨论，通过详细询问病史，了解到1例患者在发病时正在爬向上铺，另1例正在健身（抬举杠铃），二者均为做类似Valsava动作后出现卒中，故考虑PFO导致反常栓塞可能，后行发泡试验得到验证，从而明确卒中病因。

5.4 卒中组会 每周1次，对脑血管病领域进展进行专题小讲座，并就静脉溶栓病例、急性期血管内治疗病例等进行讨论，提高规范化培训人员对卒中规范化诊治的认识。特别强调急性卒中绿色通道的培训是实行卒中规范化诊治的重要基础[11]。

5.5 科室学术活动 每周固定半天，内容多样，比如：卒中英文文献抄读，了解卒中诊治的临床和科研进展；针对北京市神经科临床病理讨论会的病例，进行病例讨论，安排住院医师去讨论会发言，待病理结果公布后回科内汇报。给年轻医师提供了关于疑难少见病例的直观的临床诊断思路和震撼的学习机会。

5.6 利用网络工具教学 微信可用于共享临床最新进展和前沿知识，学习资源非常丰富，常常图文并茂，且使用便捷，可实现碎片化时间的学习，易于讨论交流，增加了学习的趣味性和互动性。

总之，在住院医师规范化培训这一重要时期，需要制定并实行规范化的培训制度，根据规范化培训人员的不同来源，因地制宜进行教学，采用多种教学方式并持续改进，以提高培训质量，实现培养高层次医师、提高医疗质量的目标。