卒中茶后——Fred Plum与意识障碍

张和

作者单位

California，92350 Director of Center for Neuroscience Research (NIH P01)，Loma Linda University；Full Professor in Physiology and Pharmacology，Full Professor in Neurosurgery，Director of Neurosurgery Research Program，Loma Linda University；Tenured Professor in Physiology，Vice-Chair of Basic Sciences Department，Director of Physiology Program，Loma Linda University；Full Professor of Anesthesiology，Full Professor of Neurology，Full Professor of the Department of Anatomy and Pathology，Loma Linda University Medical Center

Fred Plum（1924-2010，图1）是美国神经内科医师，以研究意识障碍和昏迷而闻名天下，他的研究使意识障碍成为神经内科的范畴。

Plum对意识障碍的研究有三大贡献：一是发现和命名了“闭锁综合征（locked-in syndrome）”；二是与苏格兰的神经外科医生Bryan Jennett（1926-2008）一起发现和命名了“持续性植物状态（persistent vegetative state）”；三是挑战了医学伦理学，反对维持无自主意识的生命，支持“生前预嘱（living will）”和“死亡权（right to die）”，影响了全世界的行医准则。

很多卒中患者都有意识障碍，所以Plum对卒中研究做出了重大贡献。可以说，从Plum开始，昏睡和昏迷成了神经内科症状的重要组成部分。

1966年Plum与多年好友Jerome B.Posner一起出版了《昏睡和昏迷的诊断》（Diagnosis of Stupor and Coma）一书（图2），俩人一跃而起，鲤鱼跳龙门，成为世界级昏迷研究专家。

在《昏睡和昏迷的诊断》一书中，Plum强调了昏迷患者快速床旁检查的重要性，尤其是提出了临床治疗指南，确定哪些患者应该手术治疗，哪些患者需要保守治疗。

同时在1966年，Plum书写了历史，发现和命名了“闭锁综合征”，用它来形容患者因为全身瘫痪，只能动眼而无法交流，表面上“意识障碍”而实际上意识清醒的特殊现象。

伟大的学者常常也是有才华的文人，能使用“闭锁”一词来形容上述病症，显示出Plum深厚的文学功底。

图1 Fred Plum

图2 《昏睡和昏迷的诊断》一书

宋代欧阳修（1007-1072）在《和圣俞春雨》一诗中也描绘了“闭锁”：

“檐瓦萧萧雨势疏，寂寥官舍与君俱。

身遭锁闭如鹦鹉，病识阴晴似鹁鸪。”

欧阳修和Plum，心有灵犀，各有千秋。

与英国格拉斯哥大学（Glasgow University）的神经外科医生Bryan Jennett（图3）合作，在1972年Plum又创造了“持续性植物状态”一词来形容严重脑损伤后，看起来似乎清醒的昏迷患者。

“持续性植物状态”是患者看似清醒，实际上并无意识；而“闭锁综合征”则相反，患者看起来无意识而实际上清醒。黑与白，正与反，意识形态中的阴与阳，Plum慧眼识珠，妙笔生花。

正如清代龚自珍（1792-1841）《夜坐》所描述的：

“功高拜将成仙外，才尽回肠荡气中。

万一禅关砉然破，美人如玉剑如虹。”

Plum生于美国，年少有为。在康奈尔大学（Cornell University）医学院毕业6年后，1953年29岁的他出任西雅图华盛顿大学（University of Washington）（图4）神经内科的创科主任，也是华盛顿大学历史上最年轻的神经内科主任。

“三十功名尘与土，八千里路云和月。”

图3 Bryan Jennett

20世纪50年代，意识障碍和各种原因的瘫痪患者（包括小儿麻痹症）不隶属于任何专业科室，患者常死于呼吸衰竭。Plum担任主任后，建立了呼吸中心（美国最早的重症监护病房之一），重点研究小儿麻痹症的呼吸衰竭治疗。

当时很多同行认为Plum是在浪费时间，因为小儿麻痹症治不好，患者常感觉生不如死，同行们推测患者抢救活过来后反而会恨Plum（事实上Plum救活的第一个小儿麻痹症患者后来曾专门来感谢他）。

如上所述，当时很多疾病尚无专科归属，比如巴比妥过量是当时患者昏迷的主要原因之一，患者多出现呼吸衰竭。因为Plum研究呼吸衰竭，所以就开始把昏迷的患者收入到神经内科。同样因为Plum，除昏迷患者外，各种意识障碍患者都被收入到神经内科（图5）。

现在回头看，昏迷患者的最佳救治科室应是神经内科，Plum的决定是正确的，他开创了意识障碍患者治疗的先河。

大概因为小儿麻痹症的传播在1960年后基本上被控制了，此后Plum开始专攻昏迷和意识障碍研究，包括脑外伤、卒中、代谢障碍和药物过量等。

在1960年，没有影像检查，没有CT或MRI，所以诊断脑肿胀、意识障碍和脑死亡只能依赖于床旁检查。虽然说巧妇难为无米之炊，但Plum的单纯临床诊断方法掀起了研究意识障碍的第一波浪潮。

图4 华盛顿大学

图5 Plum在神经内科救治昏迷患者

1962年Plum和他的弟子在Archives of Neurology杂志上发表文章，描述了脑占位性病变导致的脑干功能障碍。

1963年，39岁的Plum被请回纽约，接替他去世的导师Harold Wolff（1898-1962），出任康奈尔大学的神经内科创科主任。

美国加州大学尔湾分校综合卒中和脑血管中心主任喻文贵教授（图6）感叹Plum在无神经影像学的年代在意识障碍与昏迷方面做出的贡献具有划时代意义。

最令喻教授敬佩的是，Plum在完成住院医师培训两年后，离开神经内科医生摇篮的纽约，应聘去西雅图华盛顿大学刚成立不久的医学院做内科的神经系主任（division chief），成为当年西雅图唯一的神经内科医师。

山不在高，有仙则名；水不在深，有龙则灵。Plum如游龙入水，开天辟地。

喻教授认为有这种勇气创业的人，不愧为天才，这种勇气也是年轻人要学习的。

美国南卡罗莱纳医科大学神经内科的冯武威教授（图7）说Plum是一名优秀的医师，对神经内科，尤其是昏迷的研究贡献巨大，他的《昏睡和昏迷的诊断》一书在意识障碍领域有革命性的意义。

冯教授回顾了美国神经内科权威Marcus Raichle当时的评论：“这本书首次把昏睡和昏迷划入神经内科的范畴。”

《昏睡和昏迷的诊断》现在已经是第四版，Plum的学生Clifford Saper和Nicholas Schiff已经加入此书的编辑队伍。

冯教授推荐《昏睡和昏迷的诊断》这本书应该列为神经内科年轻医师必读书之一。

1975年美国出现了一件轰动世界、改变医学伦理的事件。一位21岁的女孩Karen Ann Quinlan（1954-1885，图8）为减肥禁食了两天，在聚会饮酒时服用安定后陷入昏迷。因为呼吸暂停时间过长，Karen出现了不可逆脑损伤，呈持续性植物状态，依赖呼吸机和鼻饲生存。

Karen是个私生子，出生后被Quinlan夫妇领养。因为医师拒绝了她养父母提出停止呼吸机的请求，她养父母把医院告上法庭。于是全美开始了伦理与人权和监护权的大论战。

图6 喻文贵教授

图7 美国南卡罗莱纳医科大学神经内科冯武威教授

图8 Karen Ann Quinlan昏迷前（左图）后（右图）

停止呼吸机是谋杀还是安乐死？

停止呼吸机是法律问题还是医学问题？

当然，专门研究意识障碍的Plum要求出席作证，用医学理论帮助解决法律问题。Plum支持对不可逆脑损伤患者停止“无意义”维持生命的治疗。不知道是否是Plum的证词起了作用，1976年法院推翻了上次判决，批准停止了维持Karen生命的呼吸机。

不管Karen是什么结局，Plum坚定地认为患者有权选择生死，治疗不仅是对医师的挑战，同时也是患者的选择。

Plum八岁时父亲过世，十几岁时妹妹Christine死于脊髓灰质炎/小儿麻痹症，妹妹的死激发了Plum专攻神经内科和小儿麻痹症的决心。

1947年Plum获得康奈尔大学医学博士学位。Plum在当医学生期间与Vincent du Vigneaud（1901-1978）一起发表了他的第一篇文章，Vigneaud在1955年荣获诺贝尔医学奖。

在康奈尔大学神经内科住院医师培训期间，Plum发表了多篇文章，研究小儿麻痹症，尤其是呼吸衰竭。在1963年回到康奈尔大学之后，他开始研究脑代谢、脑脊液和脑血流在意识中的作用。当时他年轻气盛，为了学术，不惜以自身为实验模型。比如在1970年，Plum和他团队的几个人以身实验，通过连续快速呼吸5个小时来研究过度换气对脑的影响。他们发现脑的酸度，即氢离子浓度，影响脑循环。

在1974年，Plum同英国格拉斯哥大学的神经外科医师Bryan Jennett和Graham Teasdale（图9）发明了格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），通过动眼、运动和语言表达来判断患者的意识状态。GCS极大促进了脑损伤，尤其是脑外伤的研究，推动了全世界神经科学的发展。

有人评论说Plum打开了理解脑如何工作和意识障碍机理的通路，提出了治疗昏迷的可能性。

“文章最怨随人后，道德无多只本心”，这句诗尤其适用于医学伦理学。医学水平提高了，很多严重脑损伤的患者可以生存了，持续性植物状态和闭锁综合征的患者也越来越多了。从医学角度又回到法律问题，Plum建议使用生前预嘱来解决这个医学和法律问题：正常健康人通过设立生前预嘱来提前告诉医师，当他们昏迷后无法做决定时，是否做出抢救措施和需要什么样的临终治疗。

图9 Bryan Jennett（左）和Graham Teasdale（右）

图10 美国总统尼克松

当打开中美外交大门的美国总统尼克松（Richard Milhous Nixon，1913-1994，图10）在1994年得了严重卒中过世时，Plum参与了治疗。Plum称赞尼克松所立的生前预嘱指导了尼克松的救治过程，等于尼克松在健康时已经决定了怎么结束他在危重时的生命。

“君子不立于危墙之下”，黑发人决定白发事，健康日断定膏肓时。

Plum说尼克松的生前预嘱展示了社会上层有尊严的人有能力提前决定，当他们感到不能再领导，无力再贡献，无法再加入社会时，他们可以决定终止自己的生命。

耳边响起汪峰的《春天里》：“也许有一天，我老无所依，请把我留在，在那时光里。”

中国文化有待支持自身的生前预嘱，但是我们不乏为后人做出类似安排的先例，比如刘备白帝城托孤（图11），有人云：

“茂年逐鹿咤风云，大统未酬情已曛。

白帝城中托阿斗，出师一表古今闻。”

只托付子女，不托付自己。“乞身当及强健时，顾我蹉跎已衰老。”

Plum呼吁，我们需要改变思想，因病而死不是意外，不是错误，更不是失败。年老和疾病的死亡是生命自然现象，是现实存在的。自主的体面的“死”，强于悲惨的、没有自主意识、生活不能自理的延长心跳的“活”。死去活来由自己，不将生命系他人。

那什么是“有意义地活着”？Plum认为：“人类生命是人类的自我认知”。我们认识到自我的存在和自我存在于世界之中，这就是意识。

我们常说的植物状态是脑有基本的生存功能，如呼吸、循环和体温，但是没有自我意识。2006年Science上报道1例29岁的持续性植物状态患者在MRI检查中对简单的问题产生了反应，提示过去的持续性植物状态诊断有局限性。可惜Plum已经无力再迎接挑战了。

除了科研，Plum热爱教学，全力以赴支持有潜力的学者，但是他同时对学生们极其严格，经常训得学生们当众出丑。

据说Plum常向学生们演示右半球卒中后出现的偏侧空间忽视症（neglect syndrome），患者表现出认为自己左侧好像不存在一样。于是Plum站在患者面前，穿着一件没有左袖子的白大褂，问患者是否发现有什么不寻常的事或缺少什么。然后他去掉右侧袖子，放回左侧袖子，再提问患者。这种患者只能发现右侧缺少袖子（患者的左侧）而对左侧无袖视而不见。当然，有些患者不知道应该找什么，弄得笑话百出。有位患者没有看袖子而是仔细观察了Plum半天，然后说Plum脸上有个青春痘。

图11 《三国演义》中白帝城托孤

在1986年，美国又出现一个生与死的难题，25岁的女孩Nancy Cruzan（1958-1990）在1983年一次车祸中昏迷，3年未醒。她的父母把医院告上法庭要求拿掉胃饲管，让她死去。法庭经过8年的辩论，终于决定同意Nancy父母的要求，去掉胃饲管12天后，Nancy Cruzan死亡。Plum出庭作证，推动了法庭的判决。

Cruzan（图12右）审案在美国被称为“死亡权”运动（图12左）。法庭宣布：①任何有决定能力的成人都可以要求停止治疗；②可以提前做出这种决定（生前预嘱）；③可以委托代理人决定。

我有权去死，怎么了？

我们可以从这个法庭宣言中看到Plum的身影。

医学的上层建筑是哲学、伦理学，是道德，是人生大道。Plum已经领先走在这条人生大道上。在一般学者眼里，现代医学包括预防、治疗和康复三部曲，而Plum加上了第四部：医学伦理学。从知道什么病，怎么防，如何治，到“不治”，大道至简。

大道朝天，各走一边，你想保命，我欲升天。Plum是个弄潮儿。

图12 Cruzan（图右）和死亡权运动（图左）

图13 Plum创办的Annals of Neurology

Plum一生发表了300多篇文章。1971年他开始担任Archives of Neurology杂志的主编。1975年Plum因观点不同从Archives of Neurology杂志辞职，创办了Annals of Neurology杂志（图13）并作为创刊主编直到1984年，现在Annals of Neurology是神经内科领域影响最大的杂志。

有人认为Plum取得了一个学者应有的三项成就：一是优秀的临床研究者，二是出色的临床医师，三是桃李满天下的老师。

Plum曾任美国神经内科协会主席、神经精神疾病研究协会主席、Harvey协会主席和脑血流代谢协会主席。有人说Plum是21世纪最重要和最博学的神经内科医生之一，是集“出奇智慧、渊博知识和惊人演讲能力”三者合一的综合体。

“语不惊人死不休”，有人被他表扬的笑容灿烂，有人被批评的泪流满面，但是大家都同意Plum的观点。

大概是物极必反，Plum老年时失去了他最为自豪的语言能力，后来又丧失智力，但是他仍然坚持参加每周查房和会议。不知道他那时是否还有完整的自我意识？

2004年我在德国马尔堡（Marburg）参加脑缺血药理会议时第一次见到Plum，他个子不高，白发苍苍，沉默不语。当时感觉他可能对我们失望了，大家天天讲什么卒中的神经保护，各种“惊人”的发现发表在杂志上，最后在临床试验中都是无能为力，不了了之。

其实Plum在那时已没有语言能力了。年轻时言语犀利，老了却失去语言能力，真是人生难料。

Plum与Jean Houston结婚，生育了一女二子后离婚，后与Susan结婚。2010年，Plum死于“进行性失语”，一种类似阿尔茨海默病的痴呆。Plum的最后8个月是在医院里度过的，他没有使用任何维持生命的机器，达到了他一生提倡的：“患者有权决定在尊严中死去的意境。”

“生当作人杰，死亦为鬼雄”。Plum死了，神经内科的一个世纪结束了。Plum的很多学生成为了神经内科主任，他们带领着神经内科进入下一个世纪。

“如果有一天，我悄然离去，请把我埋在，在这春天里”。

中国复旦大学华山医院神经外科的胡锦教授（图14）说大脑是生命的终极地带，当大脑受到严重的损伤时，人的意识将会被“禁锢”，不能够对外发出声音或肢体信号，患者仿佛是一个无法打开的“黑匣子”。

胡教授说意识障碍对于神经外科医生来说是最常见的临床症状之一，Plum的开创性研究向我们展示“黑匣子”并非完全漆黑，被“禁锢”的灵魂仍有希望。Plum建立的诊断标准和方法至今仍然是意识障碍研究的圭臬。胡教授还指出，现在ICH和颅脑损伤的救治水平已经提高，患者生存和昏迷复醒率增加。神经影像学和神经电生理开始揭开意识障碍神秘的面纱。有些“植物状态”的患者治疗后可达到“微小意识”状态，甚至突破“禁锢”，最终苏醒。

“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春。”

胡教授赞扬Plum也是一位有社会责任感的学者，提倡人应该有决定自己生死的权利，并且用法律来保障这种权利，实属难能可贵。以史为鉴，胡教授鼓励年轻医生传承Plum这种上下求索的精神，争取打破“禁锢”，让患者重获灵魂自由。

图14 复旦大学华山医院神经外科胡锦教授

“当你老了，头发白了，睡意昏沉。当你老了，走不动了，回忆青春。”

Plum的座右铭：生命是为了生活，不是单纯延长心跳地活着。

Plum常问的问题是“什么是有意识地活着？”

你知道吗？我真的不知道。

送给Plum和我们每个人一首苏东坡的《临江仙》：

“夜饮东坡醒复醉，归来仿佛三更。家童鼻息已雷鸣，敲门都不应，倚杖听江声。

长恨此身非我有，何时忘却营营。夜阑风静縠纹平，小舟从此逝，江海寄余生。”