PFNA与DHS内固定治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折

乐海浪　黄海明　涂淑强　帅永明　郭剑

[摘要] 目的 通过应用PFNA和DHS内固定治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折的比较，探讨1种治疗该骨折较为可靠的内固定方法。 方法 选取2008年3月～2015年11月我院采用PFNA或DHS内固定治疗的小儿麻痹症股骨粗隆间骨折患者19例作为研究对象，分析其临床资料。按照固定方式的不同，将其分为两组，PFNA组8例和DHS组11例。随访9～18个月，对两组患者的手术情况、住院情况、术后疗效进行比较，并进行统计学分析。结果 PFNA组手术时间、透视次数较DHS组更长更多，住院费用及术后康复费用更多，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术中出血量、骨折愈合时间、愈合率及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DHS固定骨折术后，髋关节优良率为90.9%（10/11），明显高于PFNA固定的62.5%（5/8），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 较PFNA内固定，DHS能有效固定治疗小儿麻痹患者股骨粗隆间骨折，具有操作简单、疗效好、医疗费用低、并发症少等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 股骨粗隆间骨折;小儿麻痹症;PFNA;DHS;内固定

[中图分类号] R687.3          [文獻标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）30-0093-05

PFNA and DHS internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in patients with poliomyelitis

LE Hailang   HUANG Haiming   TU Shuqiang   SHUAI Yongming   GUO Jian

Department of Orthopedics， Nanchang Hongdu Traditional Chinese Medicine Hospital， Nanchang   330006， China

[Abstract] Objective To compare the use of PFNA and DHS internal fixation to treat femoral intertrochanteric fractures of patients with poliomyelitis， and to explore a more reliable internal fixation method for the treatment of this fracture. Methods Nineteen patients with femoral intertrochanteric fracture in patients with poliomyelitis who were treated with PFNA or DHS internal fixation from March 2008 to November 2015 in our hospital were selected as the research subjects， and their clinical data were analyzed. According to the different fixing methods， they were divided into 2 groups， 8 cases in PFNA group and 11 cases in DHS group. They were followed up for 9-18 months. The surgical conditions， hospitalization， and postoperative efficacy of the two groups were compared and statistically analyzed. Results Operation time and fluoroscopy times in PFNA group were longer than DHS group， hospitalization cost and postoperative rehabilitation cost were more， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no statistically significant differences in intraoperative blood loss， fracture healing time， healing rate and incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. After DHS fixation fracture， the excellent rate of hip joint accounted for 90.9%（10/11）， which was significantly higher than 62.5%（5/8） of PFNA fixation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with PFNA internal fixation， DHS can effectively fix femoral intertrochanteric fractures in patients with poliomyelitis. It has the advantages of simple operation， good efficacy， low medical cost， and few complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Poliomyelitis; PFNA; DHS; Internal fixation

小儿麻痹症即脊髓灰質炎，是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，可导致多种后遗症，如肢体肌肉萎缩无力、肢体变形、下肢活动困难、下肢短缩等。因此，小儿麻痹症患者随年龄增长，较同龄人更易发生股骨粗隆间骨折。粗隆间骨折治疗方法分保守治疗和手术治疗，保守治疗需长期行骨牵引并卧床，由此出现很多并发症，这些并发症对高龄患者可能是致命性的[1]。另据Lin等[2]研究报道，保守治疗可引起髋内翻等并发症的发生率高达50%，死亡率甚至高达35%。随着如今内固定器械不断改进更新，以及诊疗水平的不断提高，手术治疗已成为股骨粗隆间骨折主要治疗方法[3-4]。小儿麻痹症患者发生股骨粗隆间骨折时，因其基础疾病导致众多骨骼肌肉方面的后遗症，治疗起来相对复杂，目前国内外尚未有明确固定治疗方案。故本研究选取我院2008年3月～2015年11月使用股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）或动力髋系统（Dynamic hip screw，DHS）内固定治疗的小儿麻痹症股骨粗隆间骨折患者19例，回顾性分析PFNA和DHS内同定方式的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年3月～2015年11月我院使用PFNA或DHS内固定治疗的小儿麻痹症股骨粗隆间骨折患者19例，其中男8例，女11例，均为闭合性骨折。按照固定方式不同分为PFNA组8例和DHS组11例。PFNA组平均年龄（45.75±5.55）岁，DHS组平均年龄（52.73±10.42）岁。骨折按Evans-Jensen分型[5]，根据骨折类型确定为Ⅰ～Ⅴ型骨折19例，其中Ⅰ型0例：2部分骨折，骨折无移位;Ⅱ型5例：2部分骨折，骨折有移位;Ⅲ型5例：3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持;Ⅳ型6例：3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持;Ⅴ型3例：4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。手术时机为伤后平均为（3.48±0.77）d、（3.64±0.92）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA组  患者仰卧于骨科牵引床上，采用腰麻或全麻麻醉成功后，先于C型臂机透视下行骨折闭合复位。经透视如骨折复位满意后，常规消毒铺巾。在大转子上方作长4 cm纵行切口（如闭合难于复位或复位不满意时，以大转子为中心作长8 cm纵行切口，切开复位），确定大转子顶点为进针点，插入导针，开口器开口，股骨近端扩髓，远端一般无需扩髓。透视下将主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器，在C型臂机透视下植入导针;确定导针位置良好（正位X线片位于股骨头的中下1/3，螺钉尖距离股骨头软骨下骨5～8 mm，侧位X线片在股骨头颈的中间[6]），根据瞄准器拧入远端锁钉。见图1。

1.2.2 DHS组  手术于骨科牵引床上进行，采用腰麻或全麻麻醉成功后，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位，采用患髋外侧入路，将股外侧肌从其 缘适当剥离显露股骨转子，然后牵引复位，置入DHS。见图2。

两组术后处理相同，术后第1天即开始床上活动髋膝关节，2～6周后下地部分负重活动，12周逐渐完全负重。出院后，门诊随访每月1次，骨折临床愈合后每3个月1次。

1.3 骨折愈合疗效评价

手术完成后常规处理，从疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等方面进行随访观察并记录。根据Harris髋关节评分法[7]进行疗效分析，并评价效果：满分为100分，≥90分为优，80～89分为较好，70～79分为良，<70分为差;优良率=（优+良+较好）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

术中视出血情况输血0～400 mL，手术时间58～122 min，PFNA组、DHS组平均手术时间分别为（88.13±18.00）、（68.82±12.86） min。两组均获随访9～18个月，平均11.6个月。PFNA组较DHS组手术时间更长、透视次数更多，差异有统计学意义（P<0.05）;PFNA组术中出血量及输血较DHS组更多，但差异无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.2 两组住院情况比较

两组住院时间、骨折愈合时间、愈合率、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;DHS组较PFNA组所需住院费用及术后康复费用更少（P<0.05）。见表3。

2.3 两组疗效比较

DHS固定对骨折固定术后，髋关节优良率占90.9%（10/11），明显优于PFNA组的62.5%（5/8），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

脊髓灰质炎（即小儿麻痹症）患者，因脊髓前角运动神经元受损，与之有关的肌肉失去了神经的调节作用而发生萎缩，同时皮下脂肪、肌腱及骨骼也萎缩，使整个机体变细，小儿麻痹症可导致多种并发症。1987年、2006年两次全国残疾人抽样调查结果发现，小儿麻痹症均是位列第二位全国主要的致残因素，仅次于其他外伤[8]。由于开展了计划免疫，小儿麻痹症在我国及欧美等国家基本呈消失趋势，但是在我国一些落后偏僻地方和一些发展国家仍有散发病例出现[9]。

下肢短缩畸形是小儿麻痹症常见的后遗症，多达75%，当下肢短缩超过2.5 cm及以上时，易发生跛行步态，也易发生骨盆倾斜、脊柱侧弯等继发畸形，从而发生代偿性足下垂，屈髋屈膝，久之导致固定性关节痉挛[10]。然而，小儿麻痹症患者因髋关节挛缩屈曲或松弛不稳，肢体肌肉萎缩无力、肢体变形、下肢活动困难等，均易在正常行走或外伤后发生骨折，较常见的如股骨粗隆间骨折。粗隆间骨折属关节囊外骨折，虽股骨粗隆处血供丰富，极少发生股骨头坏死或骨不连等，但因该类骨折发生后患者需长期卧床，加速骨量丢失，同时易伴发其他器官系统疾病[11]。因此，手术内固定治疗同样是目前小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折治疗的主要方法。

然而，因小儿麻痹症后遗症的存在，很多患者发生骨盆倾斜，髋关节发生固定性痉挛，在股骨粗隆间骨折后移位明显，故手术及内固定方式的选择尤为重要。目前固定方式主要分为髓内固定及髓外固定。

在髓内固定物中，Bernard等[12]发现用Gamma钉的植入物周围可能发生新的骨折而导致再手术率较高。另外，Bhandari等[13]应用Mate分析后发现Gamma钉固定治疗股骨粗隆间骨折可导致更好的手术并发症，这可能与Gamma钉过于粗大不适合中国人有关。Intertan固定的主钉因尾冒较大，对骨折线靠近端的转子间骨折或有大转子骨折块来讲极易导致大转子尖端的骨折块分离，另外因该内固定材料费用昂贵，使其在临床运用中受到了限制。鉴于上述原因，我院在治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折时，髓内固定物上选用当前常用的PFNA，而在髓外固定物中选用当前最为常用的DHS进行固定[14]。

本研究应用PFNA或DHS内固定在治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折对比发现，两者在术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、愈合率等方面均无明显差异（P>0.05）。Verettas等[15]对比髓内钉固定与DHS固定术中出血量研究时发现，髓内钉固定也比DHS固定出血量少;而在治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折时却发现，PFNA固定比DHS固定平均出血量多81.1 mL，应用髓内固定术所需输血的患者也比DHS固定组较常见，这可能是因为小儿麻痹患者闭合复位困难，髓内固定时也需切开复位的患者较多，加之髓内固定造成的髓内出血多，故出血量也随之增多。Brian等[16]对大宗病例应用髓内钉或DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折回顾性研究发现，应用DHS固定术后1年内需再次手术的患者比应用髓内固定的患者要少，这跟本研究在固定小儿麻痹症患者股骨粗隆間骨折时保持一致。住院时间、住院费用及患者康复所花费用上，DHS组比PFNA组有明显优势，这与Parker等[17]进行的随访发现的结果一致。另外，小儿麻痹症患者因基础疾病及畸形的存在，当发生股骨粗隆间骨折后骨折往往不稳定而存在很多问题，复位也较困难，这种情况下对经验不是很丰富的医生来说应用DHS作为内固定更为可靠[18]。同时，因小儿麻痹症患者患肢呈马蹄足畸形，为防止其术后髋关节外翻，术后6周常规应用自制防旋槽进行远端固定（图3）。

随着近些年微创手术技术的推广，DHS在治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折方面可能具有更多优势。Wang等[19]在微创手术基础上应用DHS固定治疗普通患者Evans 1型股骨粗隆间骨折发现，微创手术DHS固定比传统手术DHS固定不仅伤口小、出血少，同时缩短手术时间和住院时间，降低手术并发症。这些微创手术技术优势同样可能适用于DHS治疗小儿麻痹症患者的股骨粗隆间骨折。

每种内固定方法对治疗股骨粗隆间骨折都有其本身的优点，当然也有其不足之处，DHS固定也不例外。根据Willoughby等[20]在应用DHS固定治疗股骨反转子间骨折时的研究发现，粗隆外侧壁的骨折如应用DHS固定可能导致固定失败或再手术风险增高。因此对术前骨折AO分类很有必要，对可能发生粗隆外侧壁骨折的31-A2.2和A2.3型转子间骨折应慎用DHS。另外，不稳定性骨折合并骨质疏松患者，如应用DHS固定失败率高达50%，故治疗该类骨折时不应使用DHS固定作为首选方案[21]，此时可应用半髋置换以避免内固定失败风险[22]。同时，因采用DHS固定时多为开放性手术，此时应注意不能过多剥离骨折端软组织，否则易导致骨折延迟愈合甚至不愈合[23-25]。

综上所述，治疗小儿麻痹症患者股骨粗隆间骨折方面，DHS固定不仅有着与PFNA髓内固定同样高的骨折愈合率、同样少的并发症，同时具有患者被透视次数更少、手术操作简单、手术时间短、医疗费用更低、疗效更好等众多优势，值得临床应用推广。

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（收稿日期：2020-07-01）