多普勒超声对下肢慢性静脉功能不全症患者中髂静脉压迫的预测价值

苏翔　孙学余　裘益辉　杨法镜　潘乐门　郑祥韬

[摘要] 目的 探討多普勒超声诊断髂静脉压迫综合征的价值。 方法 选取2017年10月～2019年9月我院治疗的下外周慢性静脉功能不全症患者402例，行多普勒超声和顺行静脉造影检查，以静脉造影结果为诊断标准，将402例患者分为髂静脉压迫组和对照组。分析多普勒超声诊断髂静脉压迫综合征的价值。 结果 髂静脉压迫综合征患者的多普勒超声诊断总灵敏度为73.6%，特异度为93.7%。比较髂静脉压迫组与对照组的超声数据，结果显示几个指标可帮助诊断髂静脉压迫：左髂静脉最狭窄处与狭窄后血流峰速比值>2.000的灵敏度为92.13（84.50～96.80），特异度为95.83（93.0～97.8）;右髂静脉与左髂静脉分叉处血流峰速比值>1.500的灵敏度为69.32（58.60～78.70），特异度为80.77（76.00～85.00）;Valsalva动作后左股总静脉血流峰速变化比值<2的灵敏度为92.10%，特异度为84.80%，阳性似然比为6.06，阴性似然比为0.09。 结论 多普勒超声是从下肢静脉功能不全患者中筛选髂静脉压迫综合征患者的合理方法。

[关键词] 多普勒超声;下肢静脉顺行造影;髂静脉压迫综合征;下肢静脉功能不全;May-Thurner综合征

[中图分类号] R543.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）30-0022-06

Predictive value of doppler ultrasound on iliac vein compression in patients with chronic venous insufficiency of lower extremity

SU Xiang   SUN Xueyu   QIU Yihui   YANG Fajing   PAN Lemen   ZHENG Xiangtao

Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of doppler ultrasound in diagnosing iliac vein compression syndrome. Methods A total of 402 patients with inferior and external chronic venous insufficiency from 0ctober 2017 to September 2019 were examined by doppler ultrasound and anterograde venography. According to venography， 402 patients were divided into the iliac vein compression group and the control group. To analyse the value of doppler ultrasound in diagnosing iliac vein compression syndrome. Results The total sensitivity and specificity of doppler ultrasound for iliac vein compression were 73.6% and 93.7%， respectively. By comparing the ultrasound data of the iliac vein compression group and the control group， the iliac vein compression could be diagnosed by several indexes. The peak velocity ratio of left iliac vein stenosis/distal blood flow>2.0， the sensitivity of the index is 92.13（84.5-96.8）， the specificity is 95.83 （93.0-97.8）; the peak velocity ratio of right and left iliac vein blood flow>1.5， The sensitivity was 69.32（58.6-78.7）， the specificity was 80.77（76.0-85.0）; the ratio of peak velocity of left femoral vein blood flow after/before valsaval action was less than 2， the sensitivity was 92.1%， the specificity was 84.8%. Conclusion Doppler ultrasound is a reasonable method to screen iliac vein compression syndrome from patients with venous insufficiency of lower extremity.

[Key words] Doppler ultrasound; Anterograde lower extremity venography angiography; Iliac vein compression syndrome; Venous insufficiency of lower extremity; May-Thurner syndrome

髂静脉压迫（Iliac vein compression，IVC）发生在右髂总动脉压迫左髂静脉至骨盆或腰椎时，压迫髂静脉可导致左下肢慢性静脉功能不全（Chronic venous insufficiency，CVI），表现为浅静脉曲张、水肿、慢性静脉高压、皮肤静脉淤滞及深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）[1-3]。与髂静脉压迫相关的综合征称为髂静脉压迫综合征（Iliac vein compression syndrome，IVCs），May-Thurner综合征[4]或Cockett综合征[5]也包含其中。

20%～30%的成年人存在有症状或无症状的髂静脉压迫[6-7]。采用多普勒超声（Doppler ultrasound，DUS）、CT血管造影（Computerized tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）、顺行下肢静脉造影和血管腔内超声（Intravascular ultrasound，IVUS）等影像学技术可以对IVC进行诊断。各种影像学检查均各有利弊。DUS以其较高的灵敏度（69%～94%）和特异度（89%～100%）成为一种潜在的无创诊断筛选工具，尤其是在侧支静脉有彩色血流的情况下[5，8]。

为进一步明确IVC患者的超声特征，本研究对我院治疗的CVI患者进行前瞻性研究，根据静脉造影结果将患者分为两组（IVC组和对照组），比较其DUS结果，明确这些患者的髂静脉压迫综合征和DUS表现之间是否存在相关性，以期提高超声多普勒对髂静脉压迫综合征的檢出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月1日～2019年9月30日我院治疗的CVI患者402例，所有患者均接受多普勒超声和顺行静脉造影检查，以诊断有无髂静脉压迫综合征。所有经顺行静脉造影诊断为髂静脉压迫的患者均再次行股静脉/腘静脉插管造影，并采用血管分析软件（AVAsoftware，PHILIPS，荷兰阿姆斯特丹）分析数据。左下肢静脉顺行造影阳性者行股静脉或腘静脉穿刺血管造影：均以左髂静脉狭窄>50%或（和）盆腔侧支形成为诊断IVC的依据。排除标准：（1）急性下肢深静脉血栓形成或左下肢深静脉血栓形成后遗症;（2）肌酐>150 μmol/L;（3）造影剂过敏;（4）年龄>85岁或<20岁;（5）不能平卧;（6）合并凝血障碍或血液病;（7）合并下肢广泛软组织感染。本研究经温州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

402例伴有或不伴有严重髂静脉压迫的下外周慢性静脉功能不全症患者中，两组的年龄和性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者左下肢CEAP-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。402例下肢静脉功能不全患者下肢静脉造影显示，髂静脉压迫患者占22.1%;25例患者受肠道气体等影响，超声无法显示髂静脉。下肢静脉顺行造影显示，21例患者为IVC，4例正常。以左下肢静脉造影结果为金标准，多普勒超声对IVC的总体检出率为94.1%。超声总灵敏度为73.6%，特异度为93.7%。

1.2方法

对402例患者行多普勒超声和顺行静脉造影检查，左下肢静脉顺行造影阳性者行股静脉或腘静脉穿刺血管造影检查，均以左髂静脉狭窄>50%或（和）盆腔侧支形成诊断为IVC，据此分组后，统计各项指标计算结果。流程见图1。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1 多普勒超声检查  采用飞利浦EPIQ7型超声诊断仪（PHILIPS，荷兰阿姆斯特丹）线阵探头L9-1和凸阵探头C5-1进行检查，探头频率分别为1.0～9.0 MHz和1.0～5.0 MHz，组织谐波成像。所有患者早晨禁食，常规检查下肢深、浅静脉回声、梗阻程度及是否合并血栓形成，静脉有无外压。沿下腔静脉横截面显示左髂静脉和右髂静脉，评价髂静脉长轴与髂前静脉、髂前动脉和后椎体间的关系。记录静脉压迫程度及髂静脉间交通支开放程度，并测量左髂总静脉最窄压迫处（A点）、左/右髂静脉分叉处上方1 cm（B/C点）、左/右股总静脉分叉处上方（D/E点）的直径和血流峰速（Peak velocity，PV）。并分别计算各观察点间的血流峰速比值（A/B、A/D、C/B、E/D）和直径比值（B/A、D/A、B/C、D/E）。指导患者做Valsalva动作后，记录左股总静脉血流PV/基线PV，峰值变化<2.000记录为Valsalva动作后血流无改变。

1.3.2下肢顺行静脉造影检查  采用飞利浦数字减影血管造影机（ALLURA XPER FD20，PHILIPS，荷兰阿姆斯特丹）进行检查。术前对患者左足背静脉进行静脉穿刺，留置22 g留置针，在踝关节上方绕阻断带，防止造影剂回流至浅静脉。从左足背静脉向左髂静脉一次性快速注射50%稀释后的造影剂（Ohnepak，50～80 mL，2.5 m/s），观察左下肢静脉血流情况，聚焦髂总静脉图像。

1.3.3 股静脉或腘静脉插管造影  患者取仰卧位，通过Seldinger技术经左侧股/腘静脉进入静脉进行造影。在置入5Fr鞘管（COOK，伯明顿，美国）后，经鞘管或单弯导管一次性快速注射造影剂（Iodixanol，流速5 mL/s，压强150 psi，流量30～50 mL）。指导患者做Valsalva动作，根据左髂静脉造影结果评价左髂静脉。采用三维重建技术重建左髂静脉图像，采用造影血管分析软件计算狭窄率，如必要，同期进行髂静脉支架植入术进行治疗。

1.4 统计学分析

数据应用STATA统计学软件Release 20 for Windows（STATA Corp.德克萨斯，美国）进行分析，正态分布计量资料用（x±s）表示，采用t检验;非正态分布计量资料用M（QL，QU）表示，采用Wilcoxon秩和（Mann-Whitney）检验，或用（x±s）表示，进行数据变换后行t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用受试者操作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC）评价不同临界点DUS参数作为IVC患者预测指标的敏感性与特异度。根据灵敏度（Sensitivity，S）、特异度（Specificity，SP）、阳性似然比（Positive likelihood ratio，+LR）和阴性似然比（Negative likelihood ratio，-LR）选择最佳超声参数截取值。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学和多普勒超声表现比较

两组患者C、E点直径比较，差异无统计学意义（P>0.05），而A、B、D点直径比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者E点流速比较，差异无统计学意义（P>0.05），余各点流速比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

两组患者D/E直径比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者（A/B、A/D、C/B、E/D）PV比值和（B/A、D/A、B/C）直径比值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 IVC的多普勒超声无创预测

图2～9显示是否存在严重左髂压迫的DUS指数值分布，及用于预测严重IVC的DUS参数的ROC曲线，显示在下肢静脉功能不全患者群体中，利用多普勒超声（DUS）参数预测严重的髂静脉压迫，曲线下的面积（AUC）理想值为1.000。根据ROC曲线，确定直径比（B/A、D/A、B/C、D/E）和PV比（A/B、A/D、C/B、E/D）的不同截取值。表3总结+LR和-LR的最佳结果。就曲线下面积（Area under curve，AUC）而言，与髂静脉压迫直接相关的DUS指数，如直径比（B/A，D/A）和PV比（A/B，A/D）具有较高的准确性。曲线下面积分别为0.919、0.944、0.978、0.973，最佳截取值分别为1.689、1.083、2.051、2.859。其中最有诊断价值的指标：PV（A/B）>2.000的灵敏度为92.13（84.50～96.80），特异度为95.83（93.00～97.80），阳性似然比为22.11，阴性似然比为0.08。同时，间接指标PV（C/B）也具有较高的准确性，其曲线下面积为0.829，最佳截取值为1.549。指标PV（C/B）>1.500，其灵敏度为69.32（58.60～78.70），特异度为80.77（76.00～85.00），阳性似然比为3.60，阴性似然比为0.38。其他间接指标如直径比（B/C、D/E）和PV比E/D的准确性不高，其曲线下面积分别为0.605、0.583、0.620，最佳截取值分别为1.119、1.015、1.218。

2.3 Valsalva动作预测IVC的价值。

402例CVI患者中，IVC组89例中Valsalva动作后血流无改变者82例，对照组303例中Valsalva动作后血流无改变者46例。以Valsalva动作后血流改变为指标，检测灵敏度为92.10%，特异度为84.80%，阳性似然比为6.06，阴性似然比为0.09。见表3。

3 讨论

髂静脉压迫综合征描述了髂动脉对髂静脉的压都受到不同程度的髂动脉压迫，如何诊断病理性髂静脉压迫，治疗髂静脉压迫的适应证尚未统一。大多数学者在髂静脉压迫治疗时需同时考虑影像学和临床表现。（2）本研究病例的多普勒超声检查由两名医生进行，无法显示不同观察者之间的可重复性。（3）本研究旨在将研究范围缩小至下肢静脉功能不全患者，下肢非静脉功能不全髂静脉压迫的血液动力学表现是否不同还有待观察。（4）本研究为单中心研究，获得的截取值还需要多中心、大样本的数据支持。

综上所述，在没有可能影响DUS测量可靠性的混杂因素情况下，通过消除干扰因素，直接检测LCIV压缩（髂总静脉狭窄处/远端PV比值>2.000）、间接DUS参数（右/左髂静脉PV比值>1.500），结合Valsave动作，可用于下肢静脉功能不全患者预测严重髂静脉压迫。因此，多普勒超声是下肢静脉功能不全患者预测髂静脉压迫的一种廉價、非侵入性、有效的筛选工具。

[参考文献]

[1] Baron HC，Shams J，Wayne M.Iliac vein compression syndrome：A new method of treatment[J].Am Surg，2000， 66（7）：653-655.

[2] OSullivan GJ，Semba CP，Bittner CA，et al.Endovascular management of iliac vein compression（May-Thurner）syndrome[J].J Vasc Interven Radiol：JVIR，2000，11（7）：823-836.

[3] Oguzkurt L，Ozkan U，Tercan F，et al.Ultrasonographic diagnosis of iliac vein compression（May-Thurner）syndrome[J].Diagnostic and Interventional Radiology（Ankara，Turkey），2007，13（3）：152-155.

[4] Cockett FB.The iliac compression syndrome alias 'Iliofemoral thrombosis' or 'white leg'[J].Proc R Soc Med，1966，59（4）：360-361.

[5] Kibbe MR，Ujiki M，Goodwin AL，et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population[J].J Vasc Surg，2004，39（5）：937-943.

[6] Moudgill N，Hager E，Gonsalves C，et al.May-Thurner syndrome：Case report and review of the literature involving modern endovascular therapy[J].Vascular，2009， 17（6）：330-335.

[7] Park JY，Ahn JH，Jeon YS，et al.Iliac vein stenting as a durable option for residual stenosis after catheterdirected thrombolysis and angioplasty of iliofemoral deep vein thrombosis secondary to May-Thurner syndrome[J].Phlebology，2014，29（7）：461-470.

[8] Zander KD，Staat B，Galan H.May-thurner syndrome resulting in acute iliofemoral deep vein thrombosis in the postpartum period[J].Obstet Gynecol，2008，111（2）：565-569.

[9] Brinegar KN，Sheth RA，Khademhosseini A，et al.Iliac vein compression syndrome：Clinical，imaging and pathologic fndings[J].World J Radiol，2015，7（11）：375-381.

[10] Burke RM，Rayan SS，Kasirajan K，et al.Unusual case of right-sided may-thurner syndrome and review of its management[J].Vascular，2006，14（1）：47-50.

[11] Albeir YM，Ali F.May-thurner syndrome：Update and review[J].Ann Vasc Surg，2013，27（7）：984-995.

[12] Messina LM，Sarpa MS，Smith MA，et al.Clinical significance of routine imaging of iliac and calf veins by color flow duplex scanning in patients suspected of having acute lower extremity deep venous thrombosis[J].Surgery，1993，114（5）：921-927.

[13] 李曉强，余朝文，聂中林，等.左髂静脉压迫综合征的外科治疗[J].中华医学杂志，2002，82（2）：135-137.

[14] 王崟，卢简言，官云彪.单纯下肢深静脉顺行造影诊断髂静脉压迫综合征[J].中国医学影像学杂志，2009，17（4）：307-308.

[15] Cil BE，Akpinar E，Karcaaltincaba M，et al.Case 76：May-thurner syndrome[J].Radiology，2004，233（2）：361-365.

[16] Jeon UB，Chung JW，Jae HJ，et al.May-thurner syndrome complicated by acute iliofemoral vein thrombosis：Helical CT venography for evaluation of long-term stent patency and changes in the iliac vein[J].AJR Am J Roentgenol，2010， 195（3）：751-757.

[17] McDermott S，Oliveira G，Ergül E，et al.May-Thurner syndrome：Can it be diagnosed by a single MR venography study？[J].Diagn Interv Radiol，2013，19（1）：44-48.

[18] Hurst DR，Forauer AR，Bloom JR，et al.Diagnosis and endovascular treatment of iliocaval compression syndrome[J].J Vasc Surg，2001，34（1）：106-113.

[19] Nonent M，Serfaty JM，Nighoghossian N，et al.Concordance rate differences of 3 noninvasive imaging techniques to measure carotid stenosis in clinical routine practice：Results of the CARMEDAS multicenter study[J].Stroke，2004，35（3）：682-686.

[20] Jones TM，Cassada DC，Heidel RE，et al.Maximal venous outflow velocity：An index for iliac vein obstruction[J].Ann Vasc Surg，2012，26（8）：1106-1113.

（收稿日期：2020-06-10）