因特航空148号航班孚日山脉撞机事件分析

□ 河南工业贸易职业学院信息工程系 乔善勋/文

因特航空148号航班是从法国里昂圣-埃克苏佩里机场飞往斯特拉斯堡国际机场的定期航班。1992年1月20日的飞行中，148号航班准备降落在斯特拉斯堡时，不幸撞到孚日山脉附近的蒙特圣奥迪尔，事故共导致87人遇难。

事故经过

1992年1月20日，因特航空148号航班共搭载了90名乘客和6名机组成员。该航班从里昂机场起飞，将要飞往法国东北部多山的斯特拉斯堡。因特航空为了保持竞争力，在运营中刻意追求航班准点率，这也潜移默化的影响着飞行员的某些决策。

此次航班的机长为克里斯蒂安·海克凯，42岁，他累计安全飞行8806小时，其中空客A320型162小时。副驾驶是乔尔·谢鲁宾，37岁，他累计飞行3615小时，其中空客A320型61小时。执飞航班的机型为空客A320-111，注册号为F-GGED，共飞行了6316飞行小时和7194个起降周期。空客A320型客机是当时最先进的窄体客机，拥有先进的线传飞控技术和自动驾驶功能，可以让机组成员的工作变得更加轻松。

因特航空是一家法国航空公司，创建于1954年，总部设在巴黎，运营基地在巴黎奥利机场，1997年被并入法国航空。因特航空在43年的运营史中，共发生三起致命事故，其中148号航班事故是最严重的一起。

148号航班临近降落时得到塔台指令，因气象原因将使用05跑道降落，这和起飞时的跑道方向有出入。斯特拉斯堡机场拥有一条2400米长的05/23跑道，23跑道的进场通道较为平坦。而05跑道外不远则是高耸的孚日山脉，这会影响客机自动驾驶仪的效果。

虽然有管制员的指令，海克凯机长还是决定将自动驾驶仪设定在23跑道上，他决定先飞到机场附近，然后再接管飞行，按照目视飞行规则手动降落在05跑道上。海克凯机长将他的计划通报给航管员后，得到了因流量问题可能导致延误的信息。航管员称05跑道有3架客机要起飞，148号航班可能需要在5千英尺高度盘旋等待。

随后148号航班在航管员的引导下飞向ANDLO导航点。05跑道只能进行手动降落程序，海克凯机长将计算好的结果输入了机载电脑中，不幸的是他设置的是垂直速度模式而非正确的飞行航径角模式，所以错误的将飞行路径角度设置为下降速度，也就是将3.3°的下降率设置为3300英尺/分钟的下降率。这是一个非常危险的举动。

副驾驶谢鲁宾观察到客机偏离了航线，他提醒机长进行调整。航管员也从雷达上看到148号航班偏离了航线，然而他没有引起足够的重视，并允许客机进行降落。148号航班进入了最后的进场程序，客机也相继放出襟翼和起落架。这时海克凯机长发现客机的下降速度过快，于是他打开了减速板。副驾驶谢鲁宾则在关注客机和跑道之间的相对水平位置。

正在机组成员继续调整客机姿态时，电光火石之间，148号航班就撞到山坡上。客机擦着山体和树丛滑行了数十米才停下来。

事故调查

航管员发现148号航班从雷达屏幕上消失了，他连续呼叫也未获得回应。斯特拉斯堡机场也宣布进入紧急状态，航管员发现客机消失的位置距离机场约25公里，救援人员需要尽快找到失事客机，但是他们却收不到紧急定位信标的信号。在事故发生时，会自动触发定位信标以固定频率发送救援信息，可以帮助救援人员尽快抵达事故地点。如果缺失位置指引，在树林丛生的山脉中寻找一架客机并非易事。

坠毁在山体上的客机还引发了大火，事故现场非常惨烈。坠机引发的火焰还未熄灭，随时可能发生再次爆炸，空难后的幸存者也展开了艰难的自救行动。危机四伏的事故现场，寒冷偏僻的丛林深处，让躲过一劫的幸存者又面临新的挑战。

法国官方派出近千人的搜救团队去寻找坠毁客机。黄金救援时间在一秒秒流逝，在坠机发生数小时后，救援队员还不知道事故的具体位置，他们潜在搜索的范围多达20平方公里。

有一名幸存者在寻求帮助的时候，恰巧碰到在野外作业的摄影团队，这让整个自救行动峰回路转。摄像记者还意外的带回了一手的空难视频，他们相继救出另外8名幸存者。

获得具体位置的救援队员立刻赶赴坠机现场，148号航班坠毁在孚日山脉附近的蒙特圣奥迪尔，海拔约760米，距离跑道不到20公里。救援队员经过清点发现，事故共导致87人员丧生，其中包括82名乘客和5名机组成员。法国航空事故调查处（BEA）也派员赶赴事发现场，此外他们还邀请了美国国家运输安全委员会（NTSB）的调查员组成联合调查组。他们的当务之急是寻找到客机的“黑匣子”，这对了解事故的真相至关重要。

然而法国警察部门却刻意不让调查员接近客机残骸，最关键的是“黑匣子”还在烈焰下炙烤，如果数据受损会直接影响整个调查进度。

1988年6月26日，法国航空296号航班在米卢斯-阿布塞姆机场航展中执行低空飞越表演时，因来不及拉升高度而坠毁在跑道尽头的树丛中。当时A320刚刚问世不久，寄托着空客集团诸多期望，而刚刚交付2天变遭遇坠机事故。

此次事故调查中，调查员在十余天后才将“黑匣子”交予警方，而当时很多事故调查的细节尚存争议，甚至传闻有人篡改了里面的数据。148号航班调查中警方则对事故现场严加看管。调查员经过数次交涉，“黑匣子”才被取出。

次日白天，调查员才得以看到清晰的事故现场，他们发现位于驾驶舱的紧急定位信标被撞坏了。客机只有遭受了非常大的撞击力度才会破坏信标设备，这预示着客机以非常快的速度和陡峭的角度撞到山体上。

工程师再设计“黑匣子”时，就考虑到了坠机后严苛的事故环境。它可以耐受1100摄氏度高温半小时时间，飞行数据记录仪（FDR）外部也设计了水层包裹保护，在高温环境下，水会变成水蒸气从小孔中逃逸出去。

调查员打开148号航班的“黑匣子”发现里面的数据被尽数摧毁，它在火焰中的时间太长了。调查员只能寄望于快速存取记录器（QAR）里的数据，QAR也位于驾驶舱附近，虽然它没有遭到彻底破坏，但也受损严重，尤其是失去了最后20分钟的数据。调查员不得不通过特殊的技术手段从QAR中读取出数据。

让调查员松一口气的是客机的驾驶舱语音记录仪（CVR）保存完好。他们从中得知148号航班需要在05跑道执行非精密进近，这意味着机组成员仅能获取水平方向的指示，而缺失了高度指引。调查员从录音中明显能听到机长不安的反应，他们发现因特航空公司的飞行员训练中，普遍缺乏针对A320型客机非精密进近的培训。

调查员从飞行记录中得知，海克凯机长虽然执行多次斯特拉斯堡机场的航班，但那都是在自动驾驶仪的操纵下进行的精密进近。这次他既要保证准点率，也要在不熟悉的方式下进行降落。突然改变了降落方式让148号航班机组成员有了额外压力。

机组成员的飞行经历显示，他们驾驶A320的时间均不超过170小时。虽然A320型客机很先进，他们却不会使用其中的功能，但即便如此也不至于酿成坠机事故。海克凯机长在得到航管员的引导后，显得轻松不少。

航管员引导148号航班从ANDLO导航点通过，但在机组成员看来飞机应从左侧过，而非从右边过。导航方向上的偏差让客机向山区一去而不复返。

148号航班最后进近的轨迹显示，客机在坠毁前60秒时开始加速下降。最后的降落阶段，飞行员需要时刻关注客机高度、姿态等关键信息。坠机前16秒海克凯机长提出了高度问题，他发现下降率过快后打开了减速板装置。然而客机冲出迷雾后，迎接他们的不是机场的跑道，而是一座山。

调查员发现148号航班最后的下降率高出标准的2.5倍，客机为什么会以如此反常的速率进场？

QAR提取出的资料显示，客机在坠毁前以极快的速度飞行，下降率高达3300英尺/分钟。客机飞控系统受损严重，调查员也不能判定它当时是否处于正常工作状态。调查员突然发现飞行路径角度和垂直速度的数值很相似，都是33，他们决定将数据输入模拟机中一探究竟。

空客A320的自动驾驶仪有两个下降模式，分别是飞行路径角度和垂直速度，它们同时在一个面板视窗中显示出来。在垂直速度模式下3300英尺显示为“33”，在飞行路径角度模式下3.3度显示为“-3.3”。调查员推测，如此类似的数据导致了海克凯机长的误判。在海克凯机长错误的设定下，客机以3300英尺/分钟的下降率向山体狂奔而去。

调查员发现即便他们将148号航班的数据输入模拟机，客机也不会直接撞到山体上，于是开始寻求空客的帮助。空客工程师向调查员解释道，当A320型客机遇到紧急情况需要立刻改变姿态时，它的自动驾驶仪会以两倍的速度调整客机方向，例如当客机遭遇乱流的时候，也会加剧客机的动作。

调查员又返回到模拟机中，这次他们加入了乱流的参数。当148号航班客机开始下降时，突然一阵乱流袭来，自动驾驶仪操纵客机进行加速。整个模拟结果也以坠机告终。整个148号航班撞山的过程也水落石出了。148号航班的机组成员搞混淆了飞行路径角度和垂直速度模式，乱流的发生又加剧了事态的严重性。

148号航班空难2个月后，另一架因特航空的客机也做出了同样疯狂举动。执飞机长也搞混淆了飞行路径角度和垂直速度模式。幸运的是他们很快冲出了迷雾，没有造成致命后果。

这两起意外终于让航空业引起了足够的重视，客机自动驾驶界面的不友好，会带来严重的连锁效应。空中客车公司也立刻响应起来，并改变了面板视窗的布局设计。新的系统会完整的显示垂直速度数据，例如2000英尺/分钟，视窗屏幕则显示“2000”而不是之前的“20”。

事故后整改

法国航空事故调查处发布了最终的事故报告，其指出148号航班空难并非单一原因造成，而是多重因素的叠加造成的。例如机组成员缺乏训练、航管员指挥失误、地面迫近警告系统（GPWS）的缺失等，事故报告提出多项安全建议。

报告指出航空公司进行科学的机组搭配，尽可能防止两名缺乏经验的飞行员驾驶同一航班。1992年4月起因特航空执行新的机组规定，其禁止两名“新手”飞行员进行搭配飞行，A320的飞行时间少于300小时便会被认定为“新手”。美国国家运输安全委员会同样对飞行员所需最低经验进行限制。

报告建议航空公司应将人为因素的理论和实践融入到飞行员培训中，尽快为所有飞行员开设CRM（驾驶舱资源管理）补充培训课程。并且建议航空公司修改新机型的培训课程，使其内容不是那么死板，而更适合飞行员去理解执行。

报告也对空客公司提出建议，要求空客修改自动驾驶仪的界面，垂直速度显示设为4位数字，以防止混淆飞行路径角度模式。报告亦建议升级“飞行数据记录仪”的保护层，使它能够承受更高的温度和更长时间。

148号航班空难让航空公司制定了更加科学的培训计划，也促使工程师将A320设计成为更加安全的客机，改进客机的安全水准始终在路上。