小儿肠造口周围皮肤并发症的护理进展

黄少华

(广西壮族自治区贵港市人民医院 小儿外科，广西 贵港, 537100)

小儿肠造口术是抢救婴幼儿先天性肛肠畸形，如先天性巨结肠、绞窄性肠梗阻肠坏死等危重急腹症的常见手术方式[1]，术后易出现肠造口周围皮肤并发症。国内文献报道肠造口术后患儿肠造口周围皮肤并发症的发生率高达23.44%～73.65%，高于国外报道的2.7%～42.0%[2-5]。肠造口周围皮肤并发症严重影响了患儿的生活质量，甚至危及生命安全。本文对小儿肠造口周围皮肤并发症相关影响因素、评估方法和护理对策进行综述，旨在为提升小儿肠造口术后护理质量提供参考。

1 影响因素

1.1 年龄

新生儿期是儿童肠造口手术的高峰年龄段，年龄越小造口并发症发生率越高，Al-Salem等[5]研究报道高达28%～74%。高解春等[6]分析结肠造口术后早期并发症的影响因素，新生儿期造口并发症(41.6%)显著高于乳儿(16.7%)和儿童患者(4.3%)。患儿年龄小，皮肤角质层较薄，易损伤，腹部皮肤的表皮与真皮之间的黏附性较低，易导致造口袋粘贴不牢，发生渗漏后导致肠造口周围皮肤并发症。

1.2 造口类型

不同部位肠造口术后造口周围皮炎的发生率存在差异。儿童造口中，稀水性排泄物腐蚀性强，更容易刺激皮肤。因此，回肠造口比结肠造口周围皮炎发生率高。高解春等[6]分析表明横结肠造口后的造口周围皮肤糜烂(29.9%)多于乙状结肠造口(8.9%)。易彩云[7]报道袢式造口术后周围皮肤并发症发生率高于末端造口。

1.3 术前肠造口定位

术前进行造口定位可明显降低造口并发症的发生率[8]。Millan等[9]报道，在急诊手术中，术前造口定位和未定位患者造口周围皮炎发生率分别为6.5%和23.1%；在择期手术中分别为8.1%和18.4%。目前适用于儿童的造口护理产品选择相对较少，儿童造口袋的规格较适合年长的患儿，对于新生儿及早产儿，造口底盘相对过大。因此，对患儿进行术前造口定位，选取适当的造口高度，能够避免皮肤皱褶造成渗漏，便于护理，且对于降低造口并发症发生风险具有积极意义。

1.4 造口护理不当

造口护理不当容易造成皮肤损伤。袁晓红等[10]报道，频繁更换造口器具或操作不熟练，强行剥离粘胶板，局部皮肤清洗不当，均可造成皮肤机械性损伤。部分家长对患儿造口的护理存在惧怕心理，对造口护理知识缺乏了解，对医护人员依赖性强等，均是造成家属对造口护理知识掌握不够和造口护理不当的原因。医务人员在患儿住院期间应对家属进行有效的心理疏导。开展造口知识、技能的宣教，对减少造口皮肤损伤的发生具有积极意义。

2 评估方法及分类

2.1 评估方法

目前，国内研究主要集中于皮炎损伤的分级与程度，但缺乏系统的方法。例如，王姗等[11]将肠造口周围皮肤损伤级别分为Ⅰ～Ⅲ级，黄漫容等[12]将肠造口周围皮炎的程度分为0～Ⅳ度。但上述2种方法不能有效评估肠造口周围皮肤损伤深度和具体位置。造口周围皮肤病变评估工具-SACSTM工具是一种量化评估工具，可以用来评估造口周围皮肤损伤深度和具体位置[13]，方便临床护理人员护理造口患者和交流临床经验。

2.2 肠造口周围皮肤并发症的分类及原因

有文献报道[13-14]，造口周围皮肤问题主要有以下几种类型：①刺激性皮炎：多因化学损伤引起。排泄物直接刺激造口周围皮肤，引起皮肤瘙痒、红肿、糜烂并有少量渗液，伴有疼痛感，严重时排泄物会浸渍至肠造口旁的手术切口处，造成切口感染。②过敏性皮炎：和自身免疫反应有关。皮肤受损和炎症会导致皮肤敏感性增加，潜在过敏原包括造口袋底盘、腰带等。③毛囊炎及念珠菌感染：多因细菌、真菌或病毒感染引起。不同类型的皮炎可互为因果，一种原因可导致多种并发症，如患儿使用造口产品发生过敏性皮炎时，因造口袋粘贴不牢固引发的渗漏又可引起刺激性皮炎。

3 肠造口周围皮肤相关并发症及护理对策

3.1 小儿肠造口术的护理管理

3.1.1 围术期管理： 研究[15]显示，标准化术前管理能够显著降低新生儿肠造口术后造口出现皮肤凹陷及造口周围皮炎等并发症的发生率。张惠芹等[16]对肠造口患者提供个性化分阶段的术后造口护理指导，发现患者术后的生活质量明显提高，且术后护理指导能有效预防肠造口并发症。

3.1.2 延续护理： 出院初期是小儿肠造口并发症发生的高发阶段，家属护理能力较差是导致肠造口并发症发生率升高的重要原因之一。黄莹等[17]采取“以家庭为中心”护理模式进行管理，黄丽明等[18]采取造口护理小组对患者实施院外延续护理，为患者提供标准、规范化的造口护理服务，均减少了肠造口周围皮肤损伤发生风险，进一步促进损伤皮肤的愈合。延续护理模式可促进永久性肠造口患者掌握造口护理知识，提升自我护理能力，提高患者生存质量并减少肠造口并发症的发生风险，此模式能够为造口患者居家护理提供了有效的康复指导。

3.2 刺激性皮炎的护理

3.2.1 皮肤保护剂的应用： 对肠造口皮肤损伤的患儿，骆菊英等[19]在皮肤损伤部位使用护肤粉、皮肤保护膜后贴水胶体敷料，最后再粘贴造口袋，能促进皮炎愈合。沈清清等[20]采用红外线电吹风吹干表面水分，待皮损局部干燥后，喷洒医用皮肤保护敷料和3M液体敷料覆盖皮肤损伤处，然后粘贴造口袋，取得良好的护理效果。

3.2.2 工具改良和应用: 对于严重肠造口周围皮炎或是因各种原因无法粘贴造口袋的患儿，徐洪莲等[21]联合使用凸面底板和腰带管理造口排泄物。唐慧琳等[22]对回肠造口周围皮肤炎患者采用气囊导尿管封堵引流治疗，定时开放造口，避免粪水外漏，同时辅以皮肤保护剂。黄梅等[23]用奶嘴联合造口袋粘贴的方法，形成凸面效果，解决了平齐皮肤造口、凹陷造口患者相应造口护理产品缺乏的难题。刘新文等[24]用安全套、硅胶奶嘴、棉质布条制作成帽式引流袋；王颖[25]使用保鲜膜保护法；杨慧玲[26]则用纱布、保鲜膜、保鲜袋、胶布制成简易的造口袋。运用上述改良工具不仅能弥补造口袋和开放式造口护理中存在的过敏、损伤、造价高等缺陷，而且能减少造口周围皮炎的发生风险。但改良工具也存在易滑脱渗漏、患儿活动受限、更换频次高、不方便日常照料等缺陷，临床上应根据患儿具体情况选择合适造口的产品。

3.2.3 使用药物处理： 夏道娟等[2]使用精油联合氧化锌软膏治疗肠造口周围皮炎；杜秀敏等[27]、胡琳娟等[28]分别使用复方角菜酸酯乳膏、湿润烧伤膏治疗肠造口周围皮炎，结果发现复方角菜酸酯乳膏对于缓解回肠造口周围刺激性皮炎所致的疼痛效果较好，而湿润烧伤膏具有促进皮炎愈合、止痛的作用。但这类膏剂由于有油剂成分，在使用后皮肤表面会残留，影响造口袋的粘贴，容易造成渗漏，因此，在应用此类药物后要用温水充分去除油剂后再粘贴造口袋。

3.2.4 其他方法： 肠造口周围皮肤损伤时，应根据损伤的程度采取不同的处理方法，避免粪水对皮肤的刺激，促进皮炎愈合。姚翠等[29]对于Ⅰ、Ⅱ度刺激性皮炎，使用造口护肤粉联合3M无痛保护膜后粘贴造口袋；对于Ⅲ、Ⅳ度刺激性皮炎，重复涂抹造口护肤粉及喷膜步骤3～4次，再粘贴造口袋；如皮炎面积大、渗液多时，可选用水胶体敷料，促进皮肤愈合。对合并切口感染、渗液多的患儿，可以选用藻酸盐等吸收性较强的敷料。黄漫容等[12]针对造口周围皮肤凹凸不平及造口凹陷、低平的患儿，应用防漏膏填补皮肤表面，选择凸面底板并佩带小儿造口专用腰带；为避免底板翘起脱落，将造口底板的外边缘相隔1～2 cm放射状剪开长约1 cm的小缺口，再行粘贴或加用3M透明薄膜将造口底板外侧缘粘贴加固，以上2种方法均可加固造口袋的粘贴效果，延长造口袋的使用时间。

3.3 毛囊炎及念珠菌感染的护理

造口周围皮肤出现红色皮疹，伴有局部皮肤红肿等症状，应考虑为毛囊炎。更换造口袋时动作要轻柔，勿用肥皂水清洗肠造口周围皮肤，避免使用过多及黏性过强的防漏膏。如果毛囊出现脓疱时，应遵医嘱使用抗炎药物[30]。如发生念珠菌感染时，可选用2%碳酸氢钠溶液清洁皮肤。避免应用粘贴式造口袋，局部应用抗真菌类药物[31]。此外，提高患儿机体免疫力对预防毛囊炎具有积极意义。

3.4 过敏性皮炎的护理

当粘贴部位或整个造口袋有模板样印迹，表现为红斑及水泡，应考虑为过敏性皮炎。护理人员应询问患儿家属患儿有无过敏史，对于疑似过敏的患儿，可将小片造口袋或粘胶底板贴于耳后皮肤，观察24 h，若出现阳性症状，立即去除过敏原，更换其他种类造口用品。过敏性皮炎程度较轻的患儿可涂外用类固醇药物，严重者请皮肤科会诊。新生儿不能选用含酒精成分的造口辅助用品[32]。对造口袋过敏者，可采用王颖[25]和杨慧玲[26]的替代方法进行护理。

在术后宣教及操作指导中，应强调家长使用适宜的皮肤保护剂，选用合适造口袋，出现渗漏时应及时更换造口袋。造口袋口径裁剪合适，粘贴造口袋时以掌心按压底盘并让患儿平躺15～20 min，以增强造口底盘的粘性。患儿家长应尽早熟悉操作流程，积极预防和治疗肠造口周围皮肤炎。

4 小结

肠造口周围皮肤并发症重在预防，一旦发生须及时处理。医护人员应充分了解并发症的原因、类型及危险因素，针对不同类型的并发症采取个体化护理措施，积极缓解疾病症状，提高患儿术后生活质量。目前，国内外学者对小儿肠造口周围皮肤并发症的影响因素及护理措施都进行了大量的研究，但鉴于国内小儿肠造口周围皮肤并发症的发生率仍相对较高，后续研究可围绕小儿肠造口周围皮肤并发症的预防展开，以降低肠造口并发症的发生风险，提高患儿术后生活质量。