1例老年腹膜透析患者导管出口处感染并发腹膜炎的护理

杜晓凤

(东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 肾脏科, 江苏 南京, 210008)

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方法之一。腹膜透析导管出口处感染是腹膜透析常见的并发症[1]，发生率高达0.256次/(患者·年)[2]。导管出口处感染导致腹膜炎发生危险性升高2倍，是导致腹膜透析患者拔除导管、中断腹膜透析的常见原因[3]。腹膜透析治疗过渡期，由于治疗环境改变、患者角色转变等因素，容易发生治疗差错、用药差错等不良事件。老年腹膜透析患者由于生理机能和机体免疫能力下降，对换液操作接受能力差，更容易发生过渡期导管出口处感染等并发症。因此在腹膜透析过渡期实施有效的护理干预可提升患者自我行为管理水平，提升治疗效果，改善患者生活质量[4]。科室2019年4月21日收治1例在腹膜透析过渡期发生透析导管出口处感染的老年患者，患者出院4 d后因导管出口处感染并发腹膜炎再次入院，经积极治疗及护理后恢复良好，安全出院，现将护理措施报告如下。

1 临床资料

患者男，70岁，2006年体检时发现血清肌酐轻度升高，尿检正常，未给予特殊处理。2008—2019年血清肌酐水平缓慢上升，在科室门诊接受定期随访，给予降压、保肾治疗。2019年4月6日复查血清肌酐升至8.68 mmol/L，血钾5.29 mmol/L。以“慢性肾功能不全”收住入院，行腹膜透析置管术。术后开始维持性腹膜透析治疗，同时配合保肾、降压、纠正贫血等药物治疗。4月17日患者出院，4月21日患者无明显诱因出现腹痛，腹透液浑浊，查腹透液常规可见白细胞计数183 520 个/μL，以“腹膜透析相关感染”再次收治入院。

患者入院时生命体征平稳，体温36.2 ℃，脉搏90 次/min，呼吸18次/min，收缩压/舒张压122/71 mm Hg。患者意识清楚，对答切题，咽不红，双侧扁桃体不大，心、肺功能未见明显异常。阳性体征：腹部膨隆，腹部压痛、反跳痛，腹膜透析置管出口处皮肤红肿，双下肢轻度浮肿。异常评分：患者主诉腹部疼痛，采用“五指”评分法，腹部轻度疼痛，疼痛评分2分，与导管出口处感染、腹膜炎有关。患者NRS评分4分(年龄70岁为1分，白蛋白14.3g/L<35 g/L为3分)。血常规：C反应蛋白134.5 mg/L，血红蛋白78 g/L，淋巴细胞百分数11%，血生化白蛋白24.3 g/L，肌酐740μmol/L ，白细胞介素-6 107.50 ng/L，腹透液常规白细胞计数2 478 个/μL，红细胞计数3 个/μL，李凡它实验阳性(+)。入院诊断为腹膜透析相关性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾脏疾病5D期。

患者入院后，给予头孢唑啉钠注射剂滴入腹透液中行腹腔冲洗，静脉滴注头孢唑啉钠注射剂抗感染，2次/d。患者定期在门诊伤口护理中心换药，监测血常规、血生化、腹透液常规。结果显示，炎症指标逐渐下降，腹水常规显示白细胞降至20 个/μL，李凡它实验弱阳性(+/-)；透析液透明度清亮、无色、无真菌感染；腹部压痛、反跳痛消失；腹部切口化脓消失，可见少量腐肉样坏死组织。维持上述治疗和护理方案后患者病情稳定，于5月4日带药出院。

2 护理

2.1 疼痛护理

患者主诉腹部轻度疼痛，主要与导管出口处感染、腹膜炎有关。首先应积极治疗腹膜炎，遵医嘱应用抗生素，每日碘伏消毒导管出口，黄柏液湿敷20 min，红光照射30 min，最后用复方多粘菌素B软膏涂抹导管出口处2次。腹痛是一种复杂的感受，医护人员应耐心倾听患者诉说，充分表达同情和支持，适当给予安慰，鼓励患者战胜疾病。病房每日紫外线消毒2次，保持病房安静整洁，告知患者尽可能多休息。本例患者属于空巢老人，护理人员应嘱咐患者子女多探望老人，多与患者沟通交流。此外，鼓励患者通过读书、看报、听音乐、看电视、与人聊天等分散注意力，减轻腹痛。经上述护理后患者疼痛得到缓解。

2.2 导管出口处护理

本例老年患者生理机能和免疫功能低下，对腹膜透析换液操作接受能力下降。护士应加强患者腹膜透析自我管理能力的培训，为患者制定个体化健康教育方案。回授法被认为是对任何人群都有效的健康教育方法，特别适合健康素养相对缺乏的患者[5]。护理人员通过运用回授法对患者进行健康教育，告知导管出口处护理的知识要点，并为患者制作导管出口处护理程序图稿。护理程序图稿内容包括：①准备：包括物品准备和环境准备；②评估：导管出口处感染情况评估；③清洁：碘伏环状消毒导管出口处皮肤3次；④上药：使用生理盐水清洁，碘伏消毒，涂抹百多邦药膏；⑤固定；妥善固定导管，覆盖无菌敷贴。培训前和培训后开展考核，评价患者腹膜透析自我护理知识掌握程度，考核不合格这重新参与培训。此外，护理人员鼓励家属积极参与操作培训，提升患者应从性和家庭支持。

2.3 饮食护理

营养状况是影响腹膜透析患者预后的重要因素之一。营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIAS)被认为是目前导致透析患者死亡的一个重要原因[6]。本例患者存在营养失调，可能与患者低蛋白血症、腹膜感染有关。再对患者进行为期3 d的饮食状况评估后发现，患者热量摄入过多而蛋白质摄入不足。根据评估结果分阶段为患者制定个体化食谱。腹膜炎感染阶段和维持性腹膜透析阶段，护理人员需要计算患者每日所需总热量，合理分配三餐，鼓励患者进食优质蛋白(鸡肉、鸭肉、鱼肉、鸡蛋等)，多吃一些粗纤维食物，保持大便通畅。保持饮食卫生，忌食生、冷、油炸、辛辣的食物，防止腹泻。同时，针对患者存在高磷血症的情况，护理人员采取“3D”治疗原则：即规律性透析，采用低磷饮食和降磷药物治疗相结合的方案，并为患者制作“血磷排泄吸收卡片”，发放钙磷知识相关书册，着重强调磷结合剂需研磨成粉状拌入饭中摄入，尽量避免食用一切含防腐剂、添加剂的食物，让患者认识到饮食治疗的重要性。督促患者记录每日体质量、尿量、监测超滤量，根据出入量情况摄入水分，防止体液过多。

2.4 健康教育

鼓励患者保持良好的个人卫生习惯，掌握正确的洗手方法，勤换内衣、裤，勤淋浴，避免盆浴。淋浴前将透析管用塑料袋包扎好，淋浴后用质地柔软的毛巾将导管周围皮肤轻轻拭干，再用碘伏消毒，重新包扎。选择采光好、空气流通的房间作为换液室，保持换液室内空气流通，每天开门窗通风2次，腹膜透析操作前应空气消毒30 min。教会患者每天观察腹透流出液颜色、性状，以及透析管皮肤出口处情况。进入换液室需洗手，戴口罩，操作前检查腹透液的日期、透明度、浓度、温度，操作时严格遵守无菌原则，操作结束后妥善固定好透析管，防止透析管受压和过度牵拉。加强患者对透析常见突发事件(外接短管脱落、破裂)处理能力的培养[7]。

2.5 过渡期随访护理

从医院到家庭的过渡期内，治疗环境和患者角色的转变可能会增加治疗差错、用药差错等不良事件发生的风险。患者出院后，应按计划进行过渡期随访护理。出院后第1天进行电话随访，询问患者一般状况、家庭腹膜透析室准备情况、换液操作执行情况等。出院后第4天进行家庭访视，开展家庭指导。护理人员在家庭访视前列出访视计划，明确家访目的，做好访视准备。家访过程中评估患者一般状况及家庭支持水平，评估患者居家治疗的能力并反馈改进措施。在本例患者的家访过程中，护理人员发现患者对导管出口处结痂处理不熟练，因此再次示范导管出口处护理及措施；发现恒温箱加温失灵且恒温箱放置位置太低，不利于拿取透析液，因此建议患者将恒温箱抬高至腰部位置。出院后第10天，医院举行同伴支持主题活动，邀请腹膜透析效果较好的志愿者指导患者如何进行腹膜透析过渡期自我管理，分享透析经验，给予同伴支持。建立腹膜透析微信群，进行网络随访，鼓励患者互动进而分享每天的治疗、生活、心情、运动等，为患者创建交流平台。

3 小结

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方法之一，具有保护残余肾功能、操作简便、安全、费用低、居家透析等优点[8]。老年患者由于生体机能和免疫能力的下降，容易发生透析相关并发症，因此对老年腹膜透析患者的护理应给予特别重视，尤其是过渡期的护理服务[9-11]。过渡期护理模式除了向患者提供常规的院外护理计划外，还应向患者提供包括评估、监督、健康教育等在内的一系列家庭护理服务[12-13]。过渡期护理模式下护理人员需要保证护理的连续性和协调性，全面关注患者居家腹膜透析治疗情况，早期发现并处理影响患者治疗进行顺利和生活质量的危险因素，强化患者自我管理意识，降低腹膜透析过渡期并发症发生风险，改善患者生活质量。