1例双胎妊娠合并多种疾病患者剖宫产手术的护理体会

张玉华, 张建萍, 戴凌青

(江苏省扬州市妇幼保健院 手术室, 江苏 扬州, 225002)

近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。双胎妊娠与单胎妊娠相比，妊娠并发症的发生更早、发生率更高，早产发生率与围生儿死亡率高，属高危妊娠[1]。而双胎妊娠合并多种疾病并不常见，其手术配合和术中护理具有特殊性，本院手术室2017年4月19日开展了1例双胎妊娠合并急性左心衰竭、中度贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染产妇的剖宫产手术，经多科室合作及术中的缜密配合和精细化护理，顺利完成手术，母婴平安，现将护理过程及体会报告如下。

1 临床资料

患者，28岁，于2017年4月15日因“停经30 周，双胎，脐血流比值高，选择性胎儿生长受限”入院治疗。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，收缩压/舒张压123/71 mm Hg，神志清，无头晕眼花、无胸闷心慌，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，妊娠腹型，无压痛，双下肢水肿(++)。产检：宫高35 cm，腹围101 cm，胎心140/150次/min，胎方位LOA/ROA，无宫缩，胎膜未破。实验室检查：白细胞11.42×109/L，中性细胞比率81.7%，血红蛋白100.00 g/L，红细胞3.39×1012/L ，凝血五项示D-二聚体2.67 mg/L，余正常，心电图正常。入院后予以左侧卧位，间断吸氧；予以胎心、胎动监测；予以能量合剂、氨基酸促胎儿生长，低分子右旋糖酐改善胎盘微循环。

患者主诉自2018年4月18日晨始感胸闷，并呈进行性加重，16:30时感胸闷，呼吸困难较重，予开窗通风、减慢滴速、吸氧后略好转。2019年4月19日00:20时诉胸闷、气促、不能平卧，偶有咳嗽，无粉红色泡沫痰，心电监护：脉搏95次/min，收缩压/舒张压128/86 mm Hg，血氧饱和度(SpO2)94%，体温38.4 ℃，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。急查血常规、肝功能与心肌酶谱，示白细胞14.36×109/L，中性粒细胞比率86.3%，血红蛋白87.00 g/L，谷草转氨酶76.00 U/L，谷丙转氨酶52.20 U/L，肌酸酶同功酶88.90 U/L，乳酸脱氢酶262.40 U/L，余正常。C反应蛋白40.21 mg/L，超敏C反应蛋白75.00 mg/L。心脏彩超示左心室顺应性降低、左心房稍增大、三尖瓣轻度返流。内科会诊后诊断为：①急性左心衰竭；②上呼吸道感染；③妊娠合并贫血；④妊娠合并低蛋白血症。予以半卧位持续低流量吸氧，去乙酰毛花苷0.2 mg+10%葡萄糖20 mL 10 min静脉推注，呋塞米20 mg静脉推注，同时抗感染、补充铁剂，并适时终止妊娠。2018年4月19日10:30经专家小组讨论定于当日14:30在腰硬联合麻醉下行剖宫产术终止妊娠。手术过程顺利，母婴3人安全。

2 护理

2.1 术前访视

接到该患者的手术申请后，护士长进行人员分配和工作安排，参与者必须有5年以上手术室工作经验，包括1名器械护士、2名巡回护士(1位负责执行医嘱及术中用药，1位负责术中器械物品的供应及新生儿的抢救协助)，护士长负责抢救及用药情况的记录和与其他科室的协助沟通。同时，选择1位善于沟通技巧的护士术中全程陪护患者并进行术前访视，详细了解患者的病情并做好患者的心理护理。术前视访者首先向患者作自我介绍，告知患者自己会专门陪伴其渡过整个手术期，以取得患者信任，向患者介绍手术室的环境及手术过程。此类患者胸闷、气促、极度不适，对自身疾病认识不足，又担心胎儿的安危，故紧张、焦虑、恐惧等不良心理状态比一般患者更甚。因此，术前访视者应给予耐心细致的诠释和精神上的安慰，说明心衰是由于妊娠、双胎、上呼吸道感染、贫血等多种原因共同作用于心脏使心脏负荷增加而引起的，剖宫产结束妊娠后，心脏负担减轻了，胸闷气促即可纠正，并告知本院剖宫产技术成熟、麻醉水平和监护水平优良，介绍成功的病例，从各个方面消除患者的紧张情绪。此外，做好家属的思想工作，一同鼓励患者，使患者身心愉悦地配合手术，保障手术顺利完成。

2.2 手术护理

2.2.1 术前准备： ①环境准备：提前30 min调节好手术间的温度为24～25 ℃，湿度为50%～60%，手术间内播放柔和的音乐，营造舒适、轻松、温馨的环境。②物品准备：除一般剖宫产所需器械物品外，还需准备好各种急救药物(包括新生儿复苏药物)、麻醉机、呼吸机、全身麻醉物品、2个新生儿远红外抢救台及2套新生儿复苏系统、2套吸氧装置(本院手术室新生儿远红外抢救台旁只有一路吸氧装置，利用输液三通管改进可接2根吸氧管)，同时联系血库备足与产妇匹配的血浆、浓缩红细胞、冷沉淀等，联系药房保证凝血酶原、凝血因子等特殊药物的及时供给。③人员准备：手术医生、麻醉医生、手术护士及时到岗，护士长协调好院行政领导、内科医生、儿科医生、助产士、医院急救小组成员及时到场。

2.2.2 麻醉配合： 陪护护士迎接患者进入手术间。巡回护士安全核查后选择粗而直的静脉及20～22 G留置针为患者建立静脉通道，给予面罩吸入纯氧(流量3～4 L/min)，床头摇高20°～30°，协助患者半卧位，连接好监护仪，予以有创动脉血压(ABP)、心率(HR)、SpO2、心电图(ECG)监护，妥善固定好尿管，连接精密尿袋。麻醉医师在局麻下为患者作右侧颈内静脉及左侧桡动脉穿刺置管，监测ABP。前期准备完成后，开始行腰硬联合阻滞麻醉，因患者胸闷气促，不能平卧，故采取端坐位麻醉。陪护护士站在患者对面，一手置于患者肩部，一手置于患者胸部，以支撑患者，使患者头尽量向胸部弯曲，腰背部尽量向后突出，嘱咐患者不得随意扭动，并向患者讲解此麻醉的好处及此体位对麻醉的意义，消除其紧张、恐惧心理，使患者主动配合，保证麻醉穿刺的顺利进行。麻醉成功后尽快协助患者恢复上身抬高半卧位，并将手术床调节至左倾20°～30°，暴露好手术部位，同时注意保暖及保护患者的隐私。

2.2.3 手术配合： ①陪护护士：站于患者头侧，轻握其手或轻抚其面部，消除其恐惧心理，并适时告知手术进程，取胎头时告知患者会有牵拉的不适感，嘱患者不要屏气，以免影响胎头取出。胎儿取出后及时通报新生儿的健康状况，以消除产妇的担心心理，并协助母婴进行早接触，加强母婴交流，增加母亲的自豪感，同时分散其注意力，缓解其心理压力。②器械护士：提前15～20 min上台，整理好器械、物品，与巡回护士清点记录后，协助手术医生铺无菌单，配合手术医生逐层打开腹腔、子宫下段，逐一取出胎儿后，快速初步清理新生儿口腔及呼吸道内的羊水和分泌物(新生儿尽量左侧卧位，因右侧支气管粗短吸入异物机会高)，交于台下助产士和儿科医生抢救、处理。子宫体注射缩宫素10 U，清理宫腔后，协助手术医生完成手术。术中严格无菌操作并监督他人执行。③巡回护士：1名巡回护士协助手术医生穿手术衣上台后，连接好吸引器，调节好新生儿抢救台处的氧流量，胎儿取出后协助助产士及儿科医生参与新生儿的抢救处理。另1名巡回护士在胎儿、胎盘娩出后将手术床调平恢复至头高足低位，便于术者操作，并在患者上腹部放置1.5～2 kg沙袋，防止腹压骤降而加重心衰。给产妇静脉滴注缩宫素10 U，以促进子宫收缩，防止子宫收缩不良引起产后出血，缩宫素的用量应为正常产妇的1/2，禁用麦角新碱类子宫收缩药，以防强烈子宫收缩使静脉压升高而导致心衰。遵医嘱使用抗生素、镇静、强心、扩容、利尿等药物，输液滴速控制在30滴/min内(胎儿娩出后应适当加快输液滴速以适应体内血容量的变化，减少血液动力学的波动)控制输液总量，术中密切观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等变化，重视患者的主诉，发现异常及时汇报并处理。

2.2.3 术后护理： 手术完成后以温水擦拭患者皮肤上的碘伏痕迹和血液，粘贴好切口敷料，妥善固定好输液管道及尿管，缓慢取下腹部加压的沙袋，撤出患者身下潮湿的床单，为患者穿好衣裤、盖好棉被保暖，连接好镇痛泵。统计好出入量，术中补充晶体液300 mL、出血200 mL、羊水500 mL、尿100 mL。患者生命体征平稳，神志清楚，无胸闷气促等不适主诉后移出手术室，巡回护士和麻醉医生双人护送至妇产科重症救护中心(MICU)继续观察、治疗。术后1 d予以术后访视。

3 讨论

3.1 重视心力衰竭的诱发因素和危险性

妊娠本身就是一个最显明的诱因，妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，使心肌耗氧量增加，导致心脏负荷加重，孕32～34周时血容量增加50%，循环血量达到高峰，因此，对高危人群(双胎或多胎妊娠、低蛋白血症、贫血和感染者[2])要引起足够的重视。本例患者为双胎妊娠，患者子宫增大明显，横膈抬高，腹压增加，内脏血流量减少，而回心血量相对增加易诱发心力衰竭，低蛋白血症或贫血影响了血液的携氧能力，导致心肌缺氧，加重心肌负荷，同时患者处于低营养状态，耐受力差，心脏泵血功能减退，易诱发心力衰竭，肺部感染使肺循环阻力增加，也易诱发心力衰竭。

该病例孕前并无心脏病史，住院前也无任何心脏方面的不适，随着孕周的增加，因双胎妊娠及中度贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染的共同作用，心脏不堪重负而致急性左心衰竭。妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位原因之一[3]，应引起足够的重视。一旦发生急性心力衰竭，应多学科合作抢救，根据孕周、母儿情况及疾病的严重程度综合考虑，适时终止妊娠。终止妊娠可纠正妊娠所导致的血液动力学改变，能明显改善心功能，而剖宫产手术可在较短时间内结束分娩，避免阴道分娩时长时间子宫收缩所引起的血液动力学变化，减轻疲劳和疼痛引起的耗氧增加，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，患者血压、平均动脉压及心率的波动均较经阴道分娩的小，因此心力衰竭患者建议剖宫产终止妊娠[4]。

3.2 术前访视

通过术前访视可以与患者建立起相互依赖-合作的护患关系，使患者真正体会到医护人员的尊重和关心，在心理和生理上获得满足感和安全感，缓解患者的焦虑程度。同时向家属讲解相关疾病知识及手术的相关情况，以取得家属的理解和配合，因家属是患者最重要的社会支持，家属的情绪直接影响到患者的心态变化。

3.3 加强心理护理

虽然剖宫产能减少因长时间子宫收缩引起的血液动力学改变，减轻心脏负担，是降低心力衰竭孕产妇及围产儿死亡率的重要手段，但几乎所有的心力衰竭产妇都会对手术产生不同程度的焦虑和抑郁，这又容易诱发心力衰竭[5]。患者在手术室的时间虽然短暂，但踏入陌生环境，见到的是陌生的面孔，还有即将面临的手术，这一段时间是其身心最脆弱、最无助的时候，虽然术前访视对患者的心理压力有所缓解，但进入手术室患者仍会有不同程度的恐惧和焦虑。

本研究病例为其安排了术前访视护士的专门陪护，患者进入手术室后见到了熟悉的面孔并陪伴其渡过了整个手术过程，焦虑情绪得到了缓解。陪伴护士术中不断地与患者交流沟通，给予其鼓励和安慰，婴儿取出后尽早进行了母婴皮肤接触，加强了母婴交流，使患者有效地感受到手术室护士的关怀。同时手术间内播放轻音乐缓解了患者的心理压力，有报道[6]表明音乐可直接作用于下丘脑及其边缘系统，调节人的情绪，音乐可使脑垂体释放脑啡肽，达到止痛、减轻焦虑、稳定情绪的效果。

3.4 手术体位选择

本例患者进入手术室后即给予床头抬高20°～30°，头高足低半卧位，减少了回心血量，减轻了心脏负担。采用端坐位进行麻醉，避免了患者侧卧位麻醉时的不适感，减轻了心脏负担。麻醉完成后，即调节手术床为左倾20°～30°，使子宫向左移位，减轻子宫对下腔静脉及髂总静脉的压迫，有利于血液循环，减轻了心脏负担。胎儿、胎盘娩出后，恢复头高足低半卧位至手术结束，并在上腹部放置沙袋，防止了因腹压骤降所致的回心血量减少而诱发或加重心力衰竭。术中不断调整手术体位从生理学及力学的角度既满足了患者的舒适需求，又不影响术者的手术操作以及麻醉医师和巡回护士对病情的观察，充分彰显了手术室“以患者为中心”的人文护理理念。

3.5 麻醉方法选择

麻醉的选择应力求使患者安静，避免各种刺激，保证镇痛完善，预防血压骤升骤降，避免缺氧和二氧化碳蓄积[7]。而妊娠合并心力衰竭患者的麻醉应选择快速而安全的方法，既要尽早解除宫缩和疼痛而终止妊娠，又要尽量不加重患者的呼吸、循环负荷而改善心力衰竭症状。该病例选择的是腰硬联合麻醉，腰硬联合麻醉具有腰麻起效快、阻滞效果完善、肌松效果好、局麻药用量少、可避免局麻药中毒的优点，腰麻平面不够时可经硬膜外管追加用药，其阻滞效果确切，能迅速解除宫缩痛对心功能的影响，尤其适合急诊剖宫产[8]。该患者整个手术过程安静而配合，生命体征平稳，腹壁组织松弛易于操作，患者和术者对麻醉效果均十分满意。

3.6 完善术前准备

3.6.1 抢救物品和药物的准备： 常规准备强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭药物。双胎妊娠产妇子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力[1]，应备好加强子宫收缩的药物(如米索前列醇、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等)，并备足量的大纱布及纱条以备宫腔填塞使用。该患者双胎妊娠且早产，应准备好1∶10 000肾上腺素、纳洛酮等新生儿复苏药物，准备2台新生儿远红外抢救台及2套新生儿复苏器械、2条吸氧管道、2个小儿吸痰器，并备好动脉穿刺包、深静脉穿刺包、全麻包、麻醉机、呼吸机等物品，准备1个1.5～2 kg沙袋在胎儿及胎盘娩出后放置于患者腹部。此外，准备精密尿袋，以便于精确地统计出入量，为病情观察和治疗提供可靠的依据。

3.6.2 人员的准备： 该手术病例的抢救需要多科室的精诚协作。接患者进手术室前由护士长及时通知医务处，医务处通知内科医生、儿科医生、产科医生及助产士及时到位，并通知药剂科、检验科随时待命。由于人员配备充足、器械物品准备齐全，整个手术过程顺利，患者未发生心力衰竭加重、心跳呼吸骤停等意外，2名低体质量儿(分别为1 430 g和1 090 g)也未发生窒息等异常，Apgar评分为8～9分，经初步抢救处理后及时送至新生儿科继续救治。

3.7 严格无菌操作

因患者伴有中度贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染等，机体抵抗力下降，易并发手术切口感染、产褥感染等，而感染又是心脏病孕产妇的主要死因之一[9]，故该例剖宫产手术应保证更严格的无菌操作和消毒隔离。手术台上所有物品必须是灭菌合格的，2名新生儿所需的衣服、包被、尿裤等也必须经过消毒处理，接触2名新生儿前必须行六步洗手、戴无菌手套，确保新生儿安全，同时控制进出手术间的人数。

3.8 术后护理

术毕以温水擦净患者身体上的污迹，及时撤除患者身下被羊水、血液污染的床单，并为其穿上衣裤、盖上棉被，保护了患者的隐私。缓慢取下加压沙袋、搬动患者时动作轻柔，体现了手术室的人文关怀。送患者出手术室前连接好镇痛泵并告知其使用方法及注意事项，因分娩后72 h内仍是心力衰竭发生的高危期，所以术后应给予持续有效的镇痛。

综上所述，双胎妊娠同时合并贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染、心衰等多种合并症的病例并不多见，此类病例虽发生率低，但严重威胁着母婴安全，故应积极应对。针对该病例，通过详尽的术前访视、全面的心理护理、合理的人员安排及充分的术前准备，使手术配合有条不紊，保证了术中精细化护理的充分实施，保障了母婴安全，从而提高了手术室的护理质量，对降低孕产妇及围产儿死亡率具有积极意义。同时，该病例的抢救成功是多学科合作的成果，各科之间相互配合，以患者安全为己任，服从医院管理者的调度，提高了手术救治质量。