县域医院手术患者静脉血栓栓塞症预防现状及分析

沈雪芳, 陆 云, 刘玉莹, 孙伟洁

(江苏省昆山市中医医院 外科, 江苏 昆山, 215300)

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT)，是手术患者常见的并发症之一。无预防措施的条件下，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[1]。国内研究显示，未采用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PTE的发生率为1.4%[2]。VTE作为术后严重的并发症[3]，发病隐匿，导致患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡等不良临床结局。VTE是最可能被预防的手术并发症，手术患者采取VTE 防治的有效措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PTE相对风险降低近2/3[4-5]，手术患者掌握规范的VTE预防措施尤为重要。本研究对昆山市县域医院手术患者进行Caprini评分与VTE预防现况调研，为县域医院制定预防VTE防治措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法进行现场调研，2019年3月对昆山市县域医院的415名手术患者采用调查表调研。纳入标准：①行外科手术患者；②意识清楚，无认知障碍，能进行语言沟通；③年龄≥18岁；④患者知情同意。排除标准：①术后制动；②合并其他严重疾病影响活动；③术后行机械通气；④意识障碍。共调研10家县域医院415名患者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具： 在文献回顾及5位专家咨询基础上，形成“手术患者静脉血栓栓塞症预防现况调研表”，调研表包括3个部分：①基本资料：包括医院信息、医院有无VTE防治流程、手术患者有无使用Caprini评分表；患者姓名、年龄、医疗费用支付方式、人均月收入(元人民币)、麻醉方式、手术方式、手术时间、既往史等。②VTE分级评估：《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》推荐使用 Caprini血栓风险评估量表(简称Caprini量表)对手术患者进行VTE风险评估[6]。该量表含有38个危险因素，依据程度不同赋值 1～5分，按Caprini量表评分结果将患者分为4个层级：低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和极高危(≥5分)[7-9]。③VTE预防现况：Caprini量表评分各个层级均推荐了相应的预防措施[10]，包括基础预防措施、物理预防措施和药物预防措施。基础预防措施包括VTE预防宣教、功能锻炼执行情况(床上翻身、踝泵运动、下床活动等)、进食患者饮水情况等等。物理预防措施包括使用梯度压力弹力袜和间歇充气压力泵或促进肢体活动的器械。药物预防措施为应用抗凝药物。Caprini 评分为低危患者采用基础预防措施，中危患者采取基础预防和物理预防措施，高危及以上患者使用物理预防和药物预防措施。

1.2.2 调查方法： 由昆山市护理学会综合外科专委会委员选择院内2名本科护士作为调查员，经委员会安排统一培训，到各自医院外科病区进行现场调研，调研时间为1周。①基础预防调研：调查员现场询问患者是否知晓VTE防治知识、功能锻炼和活动等情况；②物理预防调研：调查员查看医嘱，调查是否使用弹力袜、间歇充气压力泵或促进肢体活动的器械；③药物预防调研：调查员查看医嘱，记录患者使用抗凝药物情况。共收回调研表415份，其中无效调研表7份，包括基本资料不全、填写漏项和重复问卷。有效调研表408份，有效率98.31%。由未参加调研，经过培训的2名研究生独立将数据录入Excel表格。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本次调研的医院均为综合医院，其中三级乙等医院患者175(42.89%)例，二级甲等医院138(33.82%)例，二级乙等医院95(23.28%)例；年龄28～81岁，平均(61.08±8.24)岁；男175(42.89%)例，女233(57.11%)例；骨科手术105(25.74%)例，普通外科114(27.94%)例，神经外科72(17.65%)例，妇产科117(28.68%)例；文化程度：文盲72(17.65%)例，小学及初中156(38.24%)例，高中及以上180(44.12%)例；陪护1人214(52.45%)例，陪护2人126(30.88%)例，陪护2人以上68(16.67%)例；医疗保险305(74.75%)例，自费103(25.25%)例；人均收入<2 500元人民币174(42.65%)例，人均收入≥2 500元人民币234(57.35%)例；全身麻醉301(73.77%)例，硬膜外麻醉107(26.23%)例；平均手术时间为(64.35±28.46)min。

2.2 手术患者VTE评估分级

Caprini 评分低危患者132(32.35%)例，中危患者101(24.75%)例，高危患者99(24.27%)例，极高危患者76(18.63%)例。175例Caprini 评分高危和极高危患者中，≥70岁患者58例，诊断为恶性肿瘤患者64例，骨科手术患者31例。

2.3 手术患者VTE预防现况

273(66.91%)例手术患者根据VTE风险分级正确实施VTE预防措施。其中132(100.00%)例低危患者正确实施VTE预防措施，52(51.49%)例中危患者正确实施VTE预防措施，38(38.38%)例高危患者正确实施VTE预防措施，51(67.11%)例极高危患者正确实施VTE预防措施。

2.4 手术患者VTE预防措施落实情况

408例患者均采取了基础预防措施，责任护士讲解了VTE预防措施，指导患者进行康复锻炼和踝泵运动；276例VTE风险中危及以上患者中，128例采取物理预防；175名VTE风险高危以上患者中89例患者采取药物预防。血管外科手术患者采取药物预防率达93.40%，年龄≥75岁以上患者采取药物预防率达81.40%。

3 讨论

3.1 县域医院VTE预防措施现况及分析

VTE的防治与管理一直备受医学界关注，国家卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中，已将手术后VTE的发生率纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标中[11]。国家陆续出台了手术患者VTE防治相关指南和专家共识，如《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》等[12-14]。本次调研66.91%的手术患者采取了正确的预防VTE的相关护理措施，这和陈德凤等[15]的调研结果是一致的。近几年国家对防治VTE提高了重视，责任护士已将基础预防措施作为常规的宣教内容，讲解防治VTE的目的和措施，本次调研100.00%的低危患者均采取了基础预防，51.49%的中危患者采取了物理预防，极高危患者更受到医护人员的关注，67.11%采取了药物预防，反而高危患者药物预防仅为38.38%。这提示护理人员应正确进行VTE风险评估，在医嘱处理系统中加入中、高危和极高危警示，加强和医生沟通，评估出血风险，提高物理预防和药物预防。

3.2 完善县域医院手术患者VTE风险评估

本次调研VTE风险分层低危、中危、高危、极高危患者所占比例分别为32.35%、24.75%、24.27%和18.63%，袁越等[16]调研结果为28.52%、22.75%、29.14%、13.63%，调查结果相似。正确识别手术患者的 VTE 风险，根据风险分级为患者提供准确预防措施是护理的关键[17]。调研中发现仅1家医院有VTE防治流程，4家医院使用了Caprini评分表，缺乏VTE的规范的防治体系。《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》中建议在患者入院时均要进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者[18]。手术患者推荐使用Caprini血栓风险评估量表进行VTE风险评估，但临床存在护士对该量表条目的概念理解不一致的情况，可能会导致评估结果不统一，因此，在使用前应加强量表使用培训。科室之间对VTE的防控重点不同，医院应制定适合科室的预防和管理方案，有计划、有组织、有条理地推进方案落实。同时医务科应组建VTE应急小组，建立和完善应急机制，保证临床安全、促进VTE防治方案的有效落实。

3.3 县域医院手术患者VTE预防护理措施有待加强

本次调查中发现虽然手术患者采取了基础预防，但是临床执行正确率欠佳，踝泵运动次数不够，允许下床活动患者运动量偏少。仅血管外科的患者正确使用脚垫抬高双下肢(高于心脏平面20～30 cm)。护士院内督促患者正确实施预防VTE措施，在患者延续性随访中增加预防VTE相关指导，可以降低患者出院后VTE的发生率[19]。物理治疗包括梯度压力弹力袜和间歇充气压力泵，使用前需行下肢静脉超声检查，但存在部分县域医院临床医技检查不能满足患者筛查需求的情况，导致物理预防措施落实率欠缺。部分护士在执行药物预防过程中，存在皮下注射抗凝药物的部位未进行轮换、注射完毕后仍进行棉签按压等情况。基层医护人员存在VTE防治专业知识缺乏、临床护理预防措施落实不到位、抗凝溶栓治疗不规范等问题[20]。

3.4 小结

县域医院手术患者VTE预防措施有待提高，需要医院指定切实可行的VTE防治管理体系，加强重点患者、重点科室的早期评估及预防，并开展相关培训，建立VTE防治监管制度，以提高医护人员和患者的预防意识，有效降低VTE的发生率。此外，本研究仅在昆山市进行调研，下一次将扩大调研至其他县域，调查和分析手术患者VTE预防现况。