脑卒中居家患者延续性康复护理的研究进展

何南征, 钟美容, 金 婕

(1. 广西中医药大学, 广西 南宁, 530011; 2. 广西中医药大学附属瑞康医院 护理部, 广西 南宁, 530011)

脑卒中是脑血管常见疾病之一，具有发病急、高致死率、高致残率、高复发率的特点[1]。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》和《2018中国卫生健康统计提要》显示，脑卒中是目前我国人口致死、致残的首要病因，随着人口老龄化加剧，其发病率和死亡率迅速上升。研究[2]显示，80%以上的脑卒中患者急性期治疗后会选择回到家庭进行康复。有研究[3]显示，15.83%的患者由于各种原因会在90 d内再次入院，加重了家庭及社会的负担。调查[4]显示，98.3%的脑卒中患者及家属希望在出院后仍能得到正规、系统、延续的康复护理。本文将从延续性护理的概念、康复护理研究现状等进行综述，为护理人员的临床实践和科研提供参考。

1 延续性护理的概念

延续性护理由出院计划发展而来，最早由国际护士会提出，是指患者从医院回到家庭的过程中继续为患者及其家庭提供的一系列医疗护理活动，确保患者医疗护理的连续性和协调性[5-6]。目前延续性护理没有明确的定义，但通常包括出院、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访和指导[7]。延续性护理有助于提高脑卒中患者康复质量，使医疗、护理不再局限于患者住院过程中，对促进疾病康复、降低患者再入院率、提高患者自理能力及帮助患者重返社会等方面具有重大意义[8]。

2 国内外脑卒中居家患者延续性康复护

理的研究现状

2.1 国外脑卒中居家患者延续性康复护理的研究现状

各国的居家康复护理形式略有不同。美国目前发展较完善的延续性康复护理模式主要有以下3类：一是护士主导的社区康复护理模式；二是团队主导的医院康复护理模式[9]；三是由医院、社区、家庭三方共同协调的康复护理模式。日本则是在社区设立由护士主导的访问护理站，配合协调其他医务人员[10]。新加坡则是使用固定的护士为居家的康复患者提供优质的医疗和康复护理[11]。丹麦居家康复的患者则主要由家庭医生负责管理并协调护士、物理及作业治疗师上门服务[12]。英国的居家康复患者则由社区的全科医生负责，并评估主治医生对患者出院前的医疗信息及诊疗计划，完善患者的个性化康复治疗[13]。

2.2 国内脑卒中居家患者延续性康复护理的研究现状

2.2.1 脑卒中居家患者延续性康复护理的需求： 脑卒中患者病情复杂，仅靠出院前的健康教育难以满足患者多方面的照护要求[14]。有研究[15-16]表明，脑卒中患者对延续性康复护理的需求高达70%，主要集中在健康宣教、经济支持、心理支持及卫生服务资源等方面，其中患者及家属最为强烈的需求是获取脑卒中知识与康复护理技术。尽管我国延续性康复护理在不断地发展，但90.91%的患者表示对社区康复护理不信任[17]。因此，如何提高康复护士的康复水平、建立有效可行的康复护理体系从而满足患者多元化的康复护理需求是目前研究的重点。

2.2.2 脑卒中居家患者延续性康复护理干预的模式： 《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》提出，要将护理服务延伸至社区、家庭，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。因此，从医院到社区/家庭这一转移阶段的研究目前是我国康复护理工作的重点[18]。国家“十五”科技攻关课题“急性脑血管病三级康复网络的研究”表明，建立脑卒中的三级康复网络可显著提升患者的运动功能与日常生活活动能力并减少并发症，适合在各地医院推广应用。吴茜等[19]提出医院、社区及家庭三方协作的照护模式将会是我国未来延续护理的研究重点。丁蓉霞等[20]研究显示，联合医院、社区与家庭进行延续性护理干预，可有效增强脑卒中患者的康复行为及自我管理能力，改善患者的肢体运动功能及日常生活活动能力。方庄社区卫生服务中心联合天坛医院创建“医院-社区-居家”延续照护模式，利用社区的管理平台数据一对一地为49名脑卒中患者提供12个月的个性化延续护理，提高了患者生活质量，同时降低了就医成本，探索出了适合家庭的服务模式和流程，患者及家属满意度较高[21]。

2.2.3 脑卒中居家患者延续性康复护理干预的内容： 脑卒中患者居家延续性康复护理干预的内容主要包括普及卒中知识及康复技能、并发症的防治、心理疏导等，这些任务常由康复小组承担，成员主要包括医生、护士、康复师等。康复小组成员具备不同的专科特长，康复护士在团队里负责沟通和协调的工作，并协助小组向患者指导康复锻炼及相关宣教，医生负责患者的药物治疗，康复师定期评估反馈患者康复情况等。康复小组定时回访，汇总患者各方面的资料，并指导下一步的个性化居家康复。此外，有研究[22-23]显示，中医特色康复指导对脑卒中患者颇有益处，其中辨证施护、辨证施膳、五音疗法、情志护理等对患者都有独特疗效，常用中医护理技术例如穴位按摩、艾灸疗法、太极拳、太极剑、八段锦、益肩操等也对患者益处颇多。

2.2.4 脑卒中居家患者延续性康复护理干预方式： 脑卒中居家患者延续性康复护理在我国主要的干预方式有家庭随访、电话随访及网络随访等[24]。许多医院成立有延续性护理小组，患者具体的干预由组内高年资护师负责实施并反馈实施效果。席卫娟等[25]使用电话连续对90例脑卒中患者干预6个月，结果表明患者的运动功能和日常生活能力均有所提高。梁贤等[26]发现联合图像、声音等方式将重点的护理技术浓缩并拍摄成视频，可以使脑卒中患者主动学习康复知识及采用正确的康复训练方式，促使患者肢体功能的恢复。周璇等[27]发现移动应用程序的发展将为医护提供脑卒中患者的准确信息，并为在家庭或社区进行康复训练的患者提供康复训练方案，促进患者的自我管理及功能康复。

2.2.5 脑卒中居家患者延续性康复护理干预持续时间： 出院后的1个月内对患者及家属干预可以使其形成正确的康复理念[28]，80%以上的脑卒中患者将恢复自主运动功能[29]，97.2%的脑卒中患者吞咽障碍的症状会有明显改善[30]，6%～12%的负性事件可以被预防[31]。现在学者们普遍认为1～3个月的早期康复对脑卒中患者是有积极影响的[32]，但脑卒中居家患者延续性康复护理持续时间仍存在争议。邹颖等[33]的研究结果显示，脑卒中后3～6个月的康复治疗仍能提高脑卒中患者日常生活活动能力。李亚瑾等[34]发现6、9、12个月的康复训练依然可提高脑卒中患者肢体运动功能。许晓岚等[35]发现干预6个月后，脑卒中患者的Barthel指数及Fugi-Meyer运动功能均有改善。因此，普及早期康复的重要性也是脑卒中患者延续性康复护理的任务。

3 启示

3.1 中西医结合康复护理

中医治疗脑卒中具有悠久的历史与深刻的认知，传统中医的艾灸、针灸等被认为可以更好地重建脑组织功能，增强患肢气血运行，改善循环[36]。现代医学试验也证明，中医护理技术具有清除炎性因子，保护脑细胞的作用[37]。中医辨证施护以食物为治疗手段，具有价格便宜、取材方便、容易掌握、无不良反应等优点，容易被患者所接受。中医独有的情志护理与辨证施护既可以消除患者的负面情绪，又能规避西药的副作用，充分发挥了中西医护理的特色。中医护理技术操作简、便、廉，适宜在社区及家庭操作，因此中医技术结合西医的药物与康复锻炼效果更好，值得在临床上推广使用。

3.2 建立有效的三级康复网络

网络化的平台能进一步提高脑卒中患者的生活质量，使各级医院与患者的交流渠道更畅通，避免患者信息的脱节，也是我国居家延续性康复护理的基本要求。但我国各级医院与居家康复患者的信息并不连续，使得进一步的康复计划的制定、实施受阻，干预效果不好。因此，需建立完善、有效的三级康复网络。

3.3 加强康复人员培训

康复人员的能力是延续性康复护理的基础，其必须有优秀的评估能力及教育能力。我国目前专职康复护士需求量巨大[38]，临床实际工作中十分缺乏。同时，王丽等[39]研究指出康复护士的能力还有待提高，原因可能与我国康复护理教育落后有关。目前我国医学院校没有设立独立的康复护理专业，护理人员的康复理论和技能并未经过系统化的学习，存在对康复护理认识不足、缺乏康复护理经验、康复护理考核体系不完善、脑卒中康复护理工作范围不明确的问题[40]。因此引进脑卒中康复专科护士认定制度[41]或实施对康复护士能力划分等级[42]有利于加快康复护理专业化的发展进程。

4 小结

延续性康复护理是较新的康复护理模式，对脑卒中居家患者的运动功能、日常生活活动能力、生活质量的改善均有良好的效果，对并发症的减少及护理满意度的提升均有作用。但目前我国康复护理体系仍需完善，康复护理人员还有待加强培训。因此，在未来的研究中，制定符合中国国情的脑卒中康复护理多方联动机制，成立多学科康复护理团队，培养一批有丰富康复经验的专科护士，设立康复护理质量监控标准，界定脑卒中护理康复工作范围，促进患者的居家康复工作的开展将是研究的重点。