1例妊娠晚期合并急性Stanford A型主动脉夹层患者的围术期护理

江秀明

(安徽医科大学第一附属医院 心脏外科ICU, 安徽 合肥, 230022)

妊娠期主动脉夹层是一种罕见的妊娠期并发症，病情凶险，严重威胁孕妇和胎儿生命[1]。研究[2-4]报道，妊娠合并主动脉夹层往往发生在妊娠晚期，急性Stanford A型主动脉夹层母体围手术期死亡率达16%，大部分因动脉破裂死亡，急性Stanford A型主动脉夹层胎儿死亡率高达29%。妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层的孕妇病死率风险以每小时1%～3%的速度递增，24 h内病死率约25%，1周内病死率约为70%，2周内病死率约80%[5-6]。本院于2019年3月15日收治了全省首例妊娠晚期合并急性Stanford A型主动脉夹层患者，经急诊剖宫产手术同期行Bentall手术治疗和精心的护理，母婴平安出院，现将围术期护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，28岁，妊娠39+3周，孕1产0，因26 h前无明显诱因下突发胸部疼痛，呈撕裂样，疼痛剧烈持续，就诊当地妇幼保健院。入院行心脏彩超提示：升主动脉瘤样扩张，考虑主动脉夹层动脉瘤。予控制心率、血压治疗后于3月15日急诊转入本院进一步诊治。入院后直接由急诊科转入心脏大血管外科监护室。入室后查体：体温36 ℃，心率86次/min，血压118/64 mm Hg，呼吸28次/min，血氧饱和度(SpO2)96%，患者意识清楚，面容痛苦，仍主诉胸部疼痛。急诊血管造影(CTA)检查确诊为Stanford A型主动脉夹层。明确入院诊断为“主动脉夹层A型，妊娠状态”，立即启动多学科会诊(MDT)。经心外科、产科、儿科、麻醉科等多学科专家共同讨论，确定诊疗方案为紧急行剖宫产手术再行主动脉夹层手术。积极完善术前准备，患者于3月16日在全麻下行子宫下段剖宫产术，LOA位助娩1名女婴。胎儿娩出顺利，体质量4 100 g，Apgar评分9分，随即转入新生儿科继续监护。患者子宫收缩较差、疲软，予以按摩子宫、卡贝缩宫素1支静推后稍好转，遂行改良子宫捆绑术。检查腹腔内无明显活动性出血和血肿，考虑患者随即需行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术(Bentall术)，术中体外循环需较长时间抗凝、全量肝素化，术后子宫切口再次出血风险极高，经治疗组讨论并与家属详细沟通后行双侧髂内动脉结扎术+双侧子宫动脉上行支结扎术+双侧卵巢固有韧带结扎术，确切止血。随后患者在全麻体外循环下行Bentall手术。经过8 h 25 min的手术救治，患者术毕安返心脏大血管外科ICU，立即予840呼吸机辅助呼吸，多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物泵入调节循环，积极补液、补充白蛋白和血制品等维持有效循环血容量，适当利尿、补充电解质，密切监测动脉血气，维持水电解质酸碱平衡，保持内环境稳定，同时予以抗生素使用积极抗感染治疗。呼吸机辅助通气18 h后，患者达到拔管指征，神志完全清醒，指令性动作准确，肌力正常，循环稳定，引流液不多，血气分析结果正常，亦无其他拔管禁忌，予逐步递减呼吸次数后在充分吸痰下拔除气管插管，予面罩吸氧，间断雾化吸入、体疗，鼓励咳嗽咳痰。患者于术后第4天，病情平稳转回普通病房，术后18 d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 启动急救模式，积极术前准备： 夜班当班护士接到急诊电话有妊娠晚期合并主动脉夹层患者需紧急入科，考虑到主动脉夹层随时有破裂出血的可能，患者和胎儿随时面临着生命危险。因此，夜班组长立即启动急救模式，迅速安排床位、分配人员，以最快速度备好心电监护、呼吸机、吸痰吸氧装置及抢救器械和抢救药品，做好随时抢救的准备工作。患者入室后，立即给予心电监护、吸氧，严密监测生命体征。患者处于妊娠晚期，需每1～2 h听诊胎心1次，出现异常进行胎心监护。同时遵医嘱完善术前相关检查，积极做好术前准备，如备皮、备血、导尿等。患者夜间外出急诊CTA检查，严格按照危重患者院内转运流程保障患者安全。提前联系好电梯工作人员，医护人员陪同，携带便携式转运监护仪、氧气枕及急救药品，转运途中密切观察患者有无病情变化。高血压和增快的左室收缩速率是主动脉夹层发生、发展及破裂的最主要因素[7]，因此要密切观察患者的心率和血压动态变化，遵医嘱控制患者血压收缩压在100～120 mm Hg，心率控制在60～80次/min。患者血压突然大幅度骤降，应警惕主动脉夹层破裂，发现异常及时通知医生处理。本例患者入院前已在当地医院控制心率、血压，入室后心率、血压基本在目标水平，外出检查转运途中生命体征平稳，直至术前未使用血管活性药物。

2.1.2 疼痛的护理： 疼痛是主动脉夹层最典型、最突出的临床表现，疼痛的性质、部位、症状直接反映夹层的撕裂程度，难以忍受的剧烈疼痛会使病情进一步恶化[8]。护士应重视患者的主诉，动态评估患者的疼痛情况。本例患者入室后仍主诉胸部疼痛，采用数字疼痛评分法评估患者疼痛评分为3分，予协助患者取舒适体位，适当抬高床头，并嘱患者绝对卧床休息，尽量闭目养神，避免剧烈活动、用力咳嗽等造成主动脉夹层撕裂，疼痛加剧。所有护理操作和检查治疗尽量在床边集中进行，动作轻柔，以免影响患者休息。本例患者因担心使用止疼药物对胎儿有影响，在术前极力配合医护人员，卧床安静休息，未主诉剧烈疼痛，未使用镇痛药物。

2.1.3 心理护理： 妊娠合并主动脉夹层由于发病突然，病情凶险复杂，患者在经历多家省级大医院的转诊拒收后被收治于本院重症监护室，患者对自身及胎儿的安危充满了担心。患者入室时面容痛苦且沮丧，精神高度紧张。因此，医护人员在接诊患者时要高度重视患者的心理问题，主动关心患者，多与患者沟通，鼓励患者，分享成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时做好患者家属的安慰和解释工作，启动家庭支持系统，缓解患者的情绪。此外，医护人员尽量不要在床边讨论病情，以免患者焦虑加重。

2.2 术后护理

2.2.1 血流动力学监测及护理： 患者术毕返回心外ICU后，按心外科体外循环术后护理常规进行监测，严密观察患者的心率、心律、血压及中心静脉压变化，根据患者的心率、血压调整血管活性药物的用量。每小时准确记录出入量，结合患者的中心静脉压和血压适当补液和利尿治疗。本例患者术后当天心率波动在100～110次/min，血压波动在96～120/58～71 mm Hg，予多巴胺5～6μg/(kg·min)、硝酸甘油1～4μg/(kg·min)泵入。术后第1天早晨心率达到155次/min，遵医嘱予5%葡萄糖溶液38 mL+胺碘酮600 mg(10 mL/h)、艾司洛尔50 mg/h泵入，根据患者的心率调整泵速，直至心率恢复正常逐渐减停。同时勤查血气分析结果，维持血钾在4.5～5.0 mmol/L，预防心律失常的发生。

2.2.2 出凝血的护理： 主动脉夹层术后出血是最严重、最主要的并发症之一。同时产后出血也是产科常见而严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位[9]。本例患者同期行剖宫产手术和心脏手术，体外循环术中全身肝素化，加上Bentall术后需长期规律口服华法林抗凝治疗，术后出血的风险更大。患者妊娠晚期产后早期血液仍处于高凝状态，而主动脉病变本身容易引起凝血功能异常，血小板和凝血因子消耗、纤溶系统激活，部分患者甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)[10]。因此，术后要同时关注心脏手术切口出血、产科出血和凝血问题。做好心包、纵隔引流管及腹腔引流管的护理，妥善固定管道，勤挤压保持管道通畅，观察引流液的颜色、量和性质及有无血凝块等，引流多时及时通知医生。应用止血药后要继续挤压引流管，防止血凝块堵塞管道，观察用药效果。抗凝期间遵医嘱将国际标准化比值(INR)控制在1.8～2.3，每日早晨抽血查凝血酶原时间(PT)和INR，根据数值调整华法林的剂量，同时注意观察有无引流增多、阴道出血、牙龈及皮下出血等现象。本例患者术后2 h心包、纵隔引流液50 mL，盆腔引流液150 mL，予卡贝缩宫素200μg注射，同时输注去白红细胞和血浆补充血容量和凝血因子。术后第2天遵医嘱予低分子肝素钙4 000 IU皮下注射+华法林2.5 mg口服，未发生其他部位出血现象。患者术后未发生大出血，血色素没有明显变化。

2.2.3 腹胀的护理： 腹胀是心脏外科体外循环术后常见的并发症，也是产科术后常见的并发症之一。由于体外循环、麻醉、长时间卧床、机械通气、疼痛、代谢障碍、药物等多因素影响，患者术后常发生不同程度的恶心、呕吐、腹胀等胃肠功能紊乱并发症。本例患者术后第1天主诉腹胀明显，遵医嘱予蓖麻油60 mL+乳果糖30 mL+莫沙必利5 mg+双歧杆菌420 mg+大黄颗粒口服，主诉腹胀未缓解。遂采用我科已成功申请的新技术在患者足三里处注射新斯的明2 mg，每日上午和下午各做1次腹部按摩，取得满意效果。术后第2天患者解黄色糊状大便2次，腹胀明显减轻。

2.2.4 注重早期康复活动： 患者同期实行剖宫产手术和心脏手术，手术创伤大，再加上患者对术后早期康复活动知识的缺乏，术后患者躺在床上不敢活动。长时间卧床容易引起肺不张、坠积性肺炎、腹胀、下肢深静脉血栓等并发症。为保障早期康复活动的顺利进行，首先要向患者及家属耐心讲解早期康复活动的重要性及长期卧床不动的危害性，取得患者和家属的理解和配合。然后，全面评估患者的心理状态和病情，制定循序渐进的康复锻炼计划。本例患者术后当天予被动床上活动，术后第1天指导患者进行简单的踝泵运动，术后第2天在医护人员的协助下练习床旁站立，术后第3天协助下床活动。患者积极配合，活动耐力逐步增强，转回普通病房后能独立下床行走。

2.2.5 产褥护理： 剖宫产术后每班评估患者乳房有无肿胀、腹部切口有无渗血渗液。每班按摩子宫底，观察子宫收缩情况及恶露的颜色、性质和量的情况，发现异常及时告知医生。同时做好会阴部的清洁卫生工作，预防产褥感染。注意患者保暖，给予腹带腹部加压，减少患者的疼痛和不适。因患者术后不宜哺乳，告知家属避免产妇进食发奶食物，乳房肿胀者用芒硝敷乳房退奶。患者术后第1天主诉伤口疼痛和子宫收缩痛，为避免疼痛引起血压升高造成伤口出血，遵医嘱予生理盐水46 mL+右美托咪定0.4 mg微量泵入(1 mL/h)，患者疼痛缓解，疼痛评分1分。

3 讨论

妊娠晚期合并Stanford A型主动脉夹层是一种严重的急危重症，临床非常少见，处理更为棘手，稍有不慎就会造成夹层破裂。本例患者为本院收治的首例妊娠晚期合并Stanford A型主动脉夹层患者，同期行剖宫产术+ Bentall术，手术风险大，术前安全接诊患者、有效控制疼痛、做好心理护理和积极的术前准备，确保了手术的顺利开展，术后通过严密的血流动力学监测实施针对性的护理，重点做好出凝血的护理及腹胀的护理，同时关注早期康复活动和产褥期护理，使母婴被成功救治。