机械通气患者鼻腔清洁研究进展

许姣姣

(湖州师范学院护理学院, 浙江 湖州, 313000)

VAP作为机械通气患者最常见的并发症和死亡原因之一，其发病率为9%～68%，致死率高达20%～50%[1-2]。优质的护理干预能有效预防VAP，提高患者生存质量[3]。本研究主要针对经鼻气管插管患者的鼻腔护理进行总结，以期为临床护理工作提供理论指导。

1 机械通气患者鼻腔清洁的临床意义

鼻腔是呼吸道的入口，可对吸入的气体进行加温、加湿、过滤，进而达到机体的生理要求。此外，鼻腔在维持免疫平衡、嗅觉以及发声共鸣等方面起着重要作用。正常情况下，鼻腔存在多种微生物菌群，以维持鼻腔环境的稳定性，超过40%的健康人群鼻腔携带金黄色葡萄球菌。鼻腔插管操作可造成鼻黏膜出血、水肿，粘液排出受限，易堵塞鼻窦，鼻窦炎的发生率增高，据报道，经鼻插管患者鼻窦炎的发生与插管操作存在相关性[4-5]。研究[6]显示，VAP在感染性鼻窦炎患者中更为常见，其中67%的患者在诊断为鼻窦炎后会发生肺部感染，主要原因在于：①经鼻插管易破坏上呼吸道屏障，导致黏膜受损；②鼻窦炎患者鼻腔自净能力也会下降，当鼻腔分泌物得不到充分清洁，气管导管壁上分泌物积聚，鼻腔微生物在管壁上繁殖，增加了细菌膜产生的可能性；③细菌膜上细菌会沿导管壁下移，易引发VAP。因此，为了有效预防VAP发生，呼吸道管理在临床护理工作中显得尤为重要。有关报道[7]显示，口腔护理联合鼻腔护理可以减少鼻腔和气管导管上的分泌物，显著降低VAP的发生率，可见科学的鼻腔清洁具有重要的临床意义。

2 机械通气患者鼻腔清洁的重要性

重症患者病情复杂、机体抵抗力下降，在进行气管插管、鼻胃管等侵入性操作时，鼻腔湿化、黏膜保护屏障以及鼻腔清除功能等受损，增加了院内鼻窦炎发生风险，为医院获得性支气管炎和VAP的发生创造了条件。然而，目前临床护理工作中对机械通气患者鼻腔卫生未引起足够重视，缺乏科学地评估，未能采取有效措施。为此，应该提高护理人员在鼻腔护理方面的认识，提升护理水平。鼻腔清洁是指使用某种装置通过冲洗、擦洗、喷雾等方式对鼻腔进行清洁，以减少鼻腔分泌物、鼻腔炎症递质以及鼻腔微生物数量，增加黏膜纤毛清除率，促进鼻黏膜恢复，维持鼻腔生理环境，降低鼻腔炎症反应及院内感染发生率，提高患者的舒适度[8]。

Cheng等[9]学者表示，采用鼻腔清洗不仅可以有效清除鼻腔术后患者鼻腔分泌物，促进鼻腔受损皮肤再生，还可减轻鼻黏膜水肿，改善鼻腔功能，提高患者生活质量。长期经鼻插管患者，导管容易损伤鼻黏膜，感染发生风险高，通过鼻腔清洁可以减少鼻腔炎症介质，促进受损黏膜的恢复。易蓉[10]研究显示，机械通气患者使用无菌棉签蘸取0.9%的NS清洗鼻腔以及导管壁上分泌物，可以提高患者舒适度及住院满意度。Rabago等[11]学者指出，采用生理盐水对鼻腔进行清洗时可以改善鼻部症状，减少鼻部药物以及抗生素的使用。机械通气患者在自身原因和外部因素的双重作用下，院内鼻窦炎和VAP的发生的危险系数增加，为有效预防VAP，降低患者痛苦，提高患者舒适度，鼻腔护理的重要性不言而喻。

3 机械通气患者鼻腔清洁研究现状

3.1 鼻腔清洁方法

3.1.1 鼻腔冲洗： 通过鼻腔护理装置使鼻腔冲洗液进入鼻腔，对鼻腔进行物理清洗以减少鼻腔分泌物，达到治疗效果。鼻腔冲洗最初广泛应用于鼻部疾病及鼻部术后，冲洗的方式包括灌流式冲洗、球囊式冲洗等。轻症患者咳嗽反射及自我控制力优于重症患者，鼻腔冲洗的配合程度较好。重症患者耐受度和配合度差，在鼻腔冲洗过程中压力难以控制，容易导致冲洗液沿气管导管进入下呼吸道，引发呛咳，甚至发生吸入性肺炎。因此，重症患者在进行鼻腔清洁时需要格外谨慎[12]。

3.1.2 鼻腔擦拭： 在吸净导管内或口腔内分泌物后，用无菌棉签蘸取生理盐水对鼻前庭进行充分擦洗。经鼻气管插管受气管插管位置的影响，在进行鼻腔擦拭时不能对鼻咽深部分泌物进行充分清洗，容易导致分泌物和细菌在鼻咽深部积聚、繁殖，鼻腔擦拭的护理效果不如鼻腔冲洗。但鼻腔擦拭相对温和，且对鼻前庭能进行有效清洁，减少鼻前庭分泌物和细菌繁殖，在护理工作中可以将其与其它鼻腔护理方式相结合，以达到更好的护理效果[7]。

3.1.3 喷雾式鼻腔清洁： 将冲洗液气化为微小颗粒，使气化颗粒有效地达到鼻腔所有部位，对鼻腔、鼻窦、鼻咽深部炎症介质以及分泌物进行充分清洗。胡美春等[13]学者提出，吸净鼻腔分泌物后沿气管导管和鼻饲管四周进行喷雾式鼻腔清洁可以明显降低VAP发生率。沈莉芬等[14]研究显示，与传统鼻腔冲洗方式相比，喷雾式鼻腔清洁更安全、有效、便捷，且有很高的顺应性，冲洗液在可控压力下进入鼻腔，不会损伤鼻黏膜，患者舒适度较高。

3.2 鼻腔清洁溶液

3.2.1 生理盐水： 生理盐水可以减轻鼻腔炎症反应，不会对鼻腔产生刺激，符合人体渗透压，患者的耐受度较好，在鼻腔护理最初阶段使用较多。Ozturan等[15]学者提出，在ICU气管插管和鼻饲患者中使用等渗生理盐水喷鼻可以有效湿化鼻腔，溶解鼻腔分泌物，激活黏膜纤毛清除率，改善鼻腔卫生状况，提高患者舒适度。King等[16]学者也表示，使用生理盐水冲洗鼻腔可以减少鼻腔分泌物，减轻上呼吸道感染患者的鼻部症状，改善患者的舒适度。

3.2.2 生理海水： 生理性海水的浓度及pH值与人体组织极其相似，其含有多种矿物质，如银、锌、锰，分别具有抗炎、杀菌、抗过敏的功效，且生理海水可以改善鼻腔微环境，在临床应用广泛。苏宁等[17]针对经鼻气管插管患者采用生理盐水鼻腔冲洗联合宝恩生理海水喷鼻，可以保持鼻腔湿润，有效预防鼻腔溃疡、出血、感染；Wei等[7]学者认为在进行口腔护理后使用生理海水喷雾对鼻腔进行喷洗是预防VAP发生的关键措施，不仅可以减少鼻腔分泌物以及鼻腔病原微生物附着在导管壁上，也可以减少鼻咽部细菌定植。

目前关于鼻腔冲洗液的选择尚无统一标准，其中生理盐水、生理海水在经鼻插管患者中使用率较高[18-19]。高渗盐水可以减轻黏膜水肿，增加黏膜纤毛摆动频率，改善黏液的流动性，有助于促进黏液的排出，改善患者的鼻部症状及呼吸状况。在往后的临床工作中可以重点验证高渗盐水在经鼻插管患者中的作用，以及其对于鼻窦炎和气管插管相关并发症的发生的影响，以期为鼻腔护理在临床工作的开展和实施提供充分的证据。

3.3 鼻腔清洁频次

目前关于鼻腔护理的时间和频率缺乏统一的标准。李华锋等[20]学者提出，肺得清气囊上冲洗联合生理盐水鼻腔喷雾，1次/8 h，可以明显降低VAP的发生率；Ozturan等[15]学者认为，使用生理盐水鼻腔喷雾清洗鼻腔，4次/日，可以减少溶解鼻腔分泌物和鼻腔细菌定植，提高患者舒适度；陈秋弟等[21]学者表示，使用生理盐水对双侧鼻腔进行清洗，随后用无菌棉签蘸取莫匹罗星涂抹鼻腔，每天2次，可以有效预防VAP的发生，缩短住院时间，减轻患者痛苦；Wei等[7]研究则是使用生理海水喷鼻剂喷鼻，4次/日，可以有效清洁鼻腔深部分泌物，湿化鼻腔，减少鼻腔细菌滋生，降低VAP发生率。

3.4 鼻腔清洁温度

鼻腔冲洗液温度可以根据患者耐受度和季节进行调节，主要是避免不适的温度对鼻腔产生刺激，减少不适反应。据报道，鼻腔冲洗液温度维持在32～34 ℃可以保护鼻黏膜，降低炎症反应，提高治愈率[20]；陈玲等[22]研究发现儿童鼻炎患者使用40 ℃的生理盐水进行鼻腔冲洗可以改善其鼻部症状，降低组胺和白三烯C4水平，促进疾病康复。冲洗液的温度对治疗效果和患者舒适度具有显著影响，冲洗温度低会导致黏膜、血管收缩，纤毛运输功能减弱，冲洗温度高于40 ℃则会抑制黏膜纤毛运动频率，不利于分泌物排出。因此，在鼻腔护理过程中应选择合适的冲洗液温度，提高患者舒适度。

4 小结

鼻腔清洁可以改善患者的鼻腔卫生状况，提高黏膜清除率，减少鼻腔定植菌，降低鼻窦炎及VAP的发生率。经鼻插管患者应该及时采取针对性的鼻腔护理措施来减轻患者不适症状，降低鼻腔插管相关并发症的发生率，以促进患者康复[7,15]。临床护理人员应提高自身对经鼻插管患者鼻腔护理的认知，重视机械通气患者鼻腔状况及鼻腔护理。鼻腔护理包括鼻腔清洁溶液的选择、鼻腔清洁方式、鼻腔清洁时间与频次、鼻腔清洁温度等，在今后的护理工作中，应根据机械通气患者的个体情况，提供最佳的鼻腔护理流程。