1例下咽癌放射治疗后甲状软骨坏死梨状窝异物残留并发颈动脉破裂的护理体会

汤丰榕, 徐 枫, 叶艺贤， 章雯珺

(复旦大学附属中山医院厦门医院 耳鼻喉科, 福建 厦门, 361010)

下咽癌又称喉咽癌，是头颈部肿瘤中预后较差的一种，约占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%[1]。喉咽位于喉的后面及两侧，起于舌骨延长线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管。梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌襞，由外侧壁及内侧壁组成。下方狭窄，成为梨状窝尖，向下移行至环后食管。其内侧为杓会厌襞和环状软骨，和喉侧壁相邻；外侧上部为舌甲膜，下部为甲状软骨翼板。梨状隐窝是异物嵌顿滞留的主要部位[2]。根据肿瘤早期的原发部位又可分为梨状窝癌，喉咽后壁癌和环后癌。喉咽癌的特点是位置隐蔽，早期特异性症状少，肿瘤分化程度低，生长快、转移早，五年生存率低，单纯手术效果差，目前多采用放射治疗联合手术、化疗的综合治疗。2019年3月本科室收治1例下咽癌放射治疗后甲状软骨坏死梨状窝异物残留并发颈动脉破裂的患者，通过手术治疗与护理，患者病情稳定，于2019年4月26日出院。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，57岁，因“咽痛1月余”于2019年3月18日收治入院。患者于2018年7月确诊为下咽恶性肿瘤(左侧梨状窝)，于2018年7月～11月完善放射治疗+化疗+靶向综合治疗，定期随访。患者收治入本院前1月前主诉吞咽疼痛，进食不畅，行喉镜检查提示：左侧声带运动障碍，疑似左侧梨状窝肿物。本院门诊拟以“疑似下咽恶性肿瘤复发”收治入院。患者于2019年3月19日在全麻下行电视喉镜下咽癌探查+新生物活检术，手术顺利安全返回病房。于3月25日在全麻下行气管切开术。于3月27日15点30分突然呕出血块约500 mL，约15 min出血自行停止，患者状况稳定后行喉镜探查左梨状窝血凝块堆积，未见活动性出血点。行介入血管造影，术中未发现明确出血部位。于3月28日1:00再次出血约800 mL，急诊在全麻下行血管造影+左颈动脉覆膜支架植入术，手术顺利。于4月9日在全麻下行颈侧切开术+喉咽梨状窝探查清创术+视频喉镜辅助颈侧切开梨状窝、食道异物取出，手术顺利。术后经过精心治疗和护理，患者安全度过危险期，于2019年4月26日出院。

2 护理

2.1 急救护理

颈总动脉出血是一种十分凶险的并发症，若不积极抢救或采取措施不当，可因失血过多或因血流入气管内导致窒息死亡。颈动脉出血多汹涌，一般出血经鼻腔、口腔、气道涌出[3]。医护人员应立即进行迅速、及时、准确、有效的止血抢救，及时补充有效循环血容量，保持生命体征稳定，以减轻心、脑、肾等重要脏器的损害，遵医嘱做好血型鉴定及交叉配血试验，以备输血。颈动脉出血患者极易发生失血性休克，因此在抢救过程中，要严密观察患者意识状态、面色、四肢温度等，观察动脉血压、脉搏、呼吸、体温的变化，并注意观察有无头晕、恶心等脑缺血的症状，如有异常及时通知医生进行处理。

2.2 心理护理

2.2.1 患者心理护理： 本例患者为下咽癌放疗后甲状软骨坏死梨状窝异物残留并发颈动脉破裂大出血，心理负担重。当颈动脉大出血时，患者表现为紧张、焦虑、恐惧，害怕会有生命危险。医护人员要根据不同时期下患者的心理状态，给予相应的心理疏导和护理，给予鼓励和安慰，认真倾听患者主诉，给予积极关注与共情。告知患者医护人员会积极抢救和治疗，保证患者生命安全，帮助患者树立战胜疾病的信心，建立良好的护患关系。术前介绍下咽癌、气管切开及颈动脉出血等相关知识，告知术后可能出现的各种并发症及不适，如术后再出血、不能发音、疼痛、呼吸与吞咽功能障碍、伤口肿胀、气管切开后留置胃管的不适等，让患者有充分的思想准备。鼓励患者积极应对术后并发症及大出血后引起的各种不适，防止产生消极情绪，影响后期恢复[4]。

2.2.2 家属心理护理： 在患者住院期间，护理人员要及时与家属沟通患者疾病发展情况，及时解答患者家属提出的各种疑问。当患者疾病处于危险期时，告知患者家属要沉着冷静地面对突发状况，增加患者家属信心。告知家属要多陪伴在患者身边，充分调动患者积极心态，确保患者能够积极配合治疗与护理。

2.3 气管切开护理

患者气管切开后，一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出，或头高30°屈颈，避免颈部过度牵拉，防止伤口出血。①气管切开48 h后取出伤口内填塞的纱布。套管敷料每日更换1～2次，如分泌物多，需增加每日换药次数。②内套管应每隔4 h清洗后送供应室高压灭菌消毒。分泌物量多或性质粘稠时，应增加套管清洗消毒次数。从拔出内套管到重新放回，每次间隔时间不宜超过半小时，否则，外管管腔将因分泌物干燥结痂而致堵塞，导致内管无法重新插入。③用生理盐水浸润的单层纱布遮盖套管口，干后及时更换，以增加空气的湿度。④应用0.9%NaCL溶液20 mL加吸入用布地奈德(普米克令舒)1 mg配成化痰合剂，3次/d滴入气管套管内，以稀释痰液，利于痰液咳出。⑤系带要妥善固定，调整好松紧(系带与皮肤之间能插进1指，避免过松导致脱管)。⑥保持口腔清洁，定期实施口腔护理，2次/d。⑦气管切开患者会合并发音障碍，导致沟通交流障碍，护理人员教会患者怎样表达自身感受、需求及与他人沟通的方法，如用写字、打手势或图案表示等，教会患者如何使用电子喉发音[5]。

2.4 气管切开后留置胃管的护理

气管切开患者由于气管套管的阻碍以及痰液增多等因素，常常导致胃管插入困难。操作者要熟悉气管切开的位置与食管的解剖关系。置胃管时，一位医生先使用电子软镜检查喉部情况，另一位医生在软镜协助下置入胃管，避开颈动脉支架处。置管时患者取坐位，头略低，使胃管沿食管轴线下降。置管后检查抽吸胃液，以确定胃管是否置入成功。每次鼻饲前吸干净气管及套管内痰液，抬高床头30°，确定胃管头端在胃后才可注入流质饮食。鼻饲前后要用温开水冲管。

2.5 并发症的预防及护理

2.5.1 迷走反射( 血压下降和心动过缓)： 术前开展心理护理，消除患者紧张、恐惧、焦虑情绪。 若患者心率<50 次/min, 建议行动态心电图、阿托品试验等, 必要时术前安置临时或永久起搏器。术中可预防性使用阿托品0.5～1 mg, 避免球囊过度扩张，拔管时动作轻柔。患者手术结束返回病房，给予心电监护，每5～10 min监测1次血压，病情稳定后每30 min监测血压1次，及时记录心率、血压指标变化。如发现持续低血压时，可考虑使用多巴胺升压及输液扩容。如患者心率过低，可遵医嘱考虑给予微量泵静脉推注阿托品[6]。

2.5.2 脑梗死： 脑梗死是颈动脉支架成形术的最主要并发症。脑梗死的发生与血管痉挛、颈动脉斑块脱落、支架附壁血栓等形成有关。颈总动脉支架术后应维持血压处于正常或略高水平，保证结扎侧大脑血流灌注。

2.5.3 观察出血先兆和再出血： 消化道出血也是颈动脉支架术后并发症之一。并发消化道出血的患者可出现头晕、心悸、烦躁不安、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或顽固性呃逆先兆，当出血得到控制后，还应继续观察患者有无上述症状，警惕再次出血[7]。

2.5.4 感染： 患者下咽癌放射治疗后甲状软骨坏死容易继发感染，要定期复查血常规、生化常规等。患者术后活动减少，加之不能及时排痰，易发生坠积性肺炎。除体温变化外，还应观察患者有无咳嗽、憋气、咳痰、痰液增多等症状。给予患者有效的人工叩背，加强雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。必要时做痰培养及血培养，合理应用抗生素。

2.5.5 多脏器功能监测： 术后密切观察患者生命体征变化，监测心肌酶、肝肾功能、血气分析等，积极预防疾病本身引起的多脏器功能衰竭。

2.6 出院指导

出院后部分患者需长期带管或暂不能拔管，护理人员应告知患者及其家属相关处理方法：①内套管的拔出法和放入法；②内套管清洗煮沸消毒法；③敷料更换法；④气管内滴药法；⑤疾病发展的观察要点。教会患者正确固定胃管的方式，讲解留置胃管的目的和注意事项，告知患者鼻饲时注意温度、速度和注入量，要少量多餐，鼻饲后不能立即平卧[8-9]。告知患者尽量避免少去公共场所，如外出时可用纱布遮盖造瘘口，减少尘土、异物及细菌侵入的风险。鼓励患者继续保持良好的心态，督促患者定期到医院随访，如有不适及时就诊。

3 讨论

本例下咽癌放射治疗后甲状软骨坏死梨状窝异物残留并发颈动脉破裂，属于耳鼻喉科危重症，手术复杂。经过全体医护人员抢救、治疗与护理，患者康复出院。术后患者应避免紧张、激动，适当参加锻炼，增强康复训练的自信心。同时家属多给予患者关心、鼓励，加强沟通交流。在护理过程中，医护人员积极开展疾病相关的健康宣教，出院前向患者解释复查的重要性，制定好出院后各项护理计划如气管套管护理、饮食指导、胃管护理等，督促患者定期复诊，对促进疾病康复，提高患者生存率和生活质量具有积极意义。