基于Stapfer分型的内镜逆行胰胆管造影术后穿孔护理体会

雷春沙, 向巧君

(湖南省长沙市第一医院 普外科中心, 湖南 长沙, 410005)

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)是胆胰疾病常用的检查和治疗方法，其具有安全性高、创伤小等优点，在临床上应用广泛[1-2]。穿孔是ERCP术后最危急、死亡率最高的并发症，其发病率为0.3%～1.6%，但死亡率却高达4.2%～29.6%[3]。本研究回顾了9例ERCP术并发穿孔患者的临床资料，治疗期间针对Stapfer分型开展针对性护理，现护理措施报告如下。

1 临床资料

湖南省长沙市第一医院普外中心自2015年1月—2018年5月共开展ERCP术534例，其中发生穿孔9例，男4例，女5例，年龄34～84岁，术后诊断：胆总管结石7例，胆管癌1例，胆总管下端狭窄1例。9例穿孔患者中，1例Stapfer分型I型患者在术中镜下发现腹膜后组织，立即中转开腹；1例II型患者术中见造影剂外渗，其余7例患者术后因持续上腹部或后腰部疼痛、白细胞异常升高，分别在术后2～56 h行腹部CT 确诊。

穿孔常规治疗方式包括保守及手术治疗，保守治疗为胃肠减压、抑酶、抑酸、抗炎、禁食补液，必要时经皮穿刺腹膜后置管引流[4]；手术治疗方式为开腹穿孔修补加腹腔引流术，留置T管和腹腔引流[5]。Stapfer分型I型1例，II型5例，III型3例。1例II型穿孔患者保守失败手术后死亡，其余8例均痊愈。

2 护理

2.1 早期观察

护士应主动对有术中乳头切开、反复插管、高龄等高危因素的患者做重点交接。严密注意腹痛及其性质、范围、伴随症状等。

2.2 常规护理

禁食禁水直至肛门排气、腹痛消失、X线检查无积液积气方开始进清淡流质，逐步过渡到软食。

2.3 鼻胆管护理

鼻胆管的应用对减轻ERCP术后并发症具有积极作用[6]，可减轻胆胰反流及胆管水肿。鼻胆管长约250 cm且管径狭小，引流液粘稠易堵管，故在术中即应估算适宜的长度，以预留体外120～130 cm为宜，避免太长绕圈致引流不畅，用3M胶布妥善固定于鼻翼、脸颊、耳廓3处，保持引流高度60 cm以上[7]，向患者及家属讲解引流通畅的重要性，指导管道维护方法。观察并记录引流液，如出现血性液体或者引流液≤100 mL及时告知医生。必要时予生理盐水或庆大霉素回吸后冲管，冲管应保持低压并缓慢进行，避免压力过大导致感染扩散和胆汁反流。

2.4 胃肠减压及腹腔引流管护理

保持腹腔引流通畅，减轻胃肠压力，注意妥善固定管道，避免管道折叠、扭曲、受压等，观察引流液的性质、量、色，坏死组织过多易导致堵管，注意变换体位，定时冲洗。

2.5 基于Stapfer分型的护理配合

目前国际上采用较多的Stapfer分型[8]：I型，十二指肠外侧或内侧壁穿孔；II型，十二指肠乳头周围穿孔；III型，远端胆管损伤；IV型，后腹膜积气。 ERCP术后穿孔早期症状相似，但I型、部分II型需早期急诊手术，而部分II型、III型仅需保守治疗，分型不一，治疗导向和康复周期、护理重点均不同。I型穿孔患者应做好抢救和中转开腹的准备；II型穿孔患者保守治疗的同时应注意观察腹部体征，做好手术准备，完善术前检查，特别注意患者有无出现呼吸抑制、神志改变等严重感染症状，同时做好腹腔穿刺引流和腹腔冲洗；III型穿孔患者均为保守治疗，明确诊断后保持引流通畅，胃肠减压，长期禁食，营养不良者应行肠内营养，促进瘘口愈合[9]。

3 讨论

穿孔是ERCP术后较为严重的并发症之一，可导致患者出现出血、腹腔感染、肠瘘等症状，甚至导致患者死亡[10-11]。研究[12]表明，穿孔后时间越长感染越难以控制，预后越差。故应早期观察、明确分型，精确地制定治疗和护理策略，避免不良后果。护士可根据分型主动采取积极应对措施，有针对性观察病情，结合患者具体病情为患者制定个体化护理方案，采取预见性的重点护理和宣教，消除因禁食时间长、管道多、预后与患者预期不符等导致的患者及家属不满和焦虑情绪，最大程度上降低病变风险，提高护理效果，促进患者康复。