腹壁侵袭性纤维瘤切除后腹壁缺损无张力修补术的围手术期护理

邱优霞, 陈玉华

(复旦大学附属肿瘤医院闵行分院, 肿瘤外科, 上海, 200240)

侵袭性纤维瘤病又称韧带样型纤维瘤病、韧带样肿瘤、肌肉腱膜纤维瘤病[1]，是一种来源于纤维组织的罕见肿瘤。2013年美国流行病学调查显示，侵袭性纤维瘤病流行趋势有所增加，其发病率约为每百万分之五[2]。侵袭性纤维瘤病组织学表现为良性，但常侵犯周围组织，切除后复发率高，而临床转移少见[3]。手术是腹壁侵袭性纤维瘤病主要治疗方法。为降低术后复发率，术中需行扩大切除术，形成的腹壁缺损要使用无张力修补术，有助于避免切口疝的发生及提高患者生活质量。本文回顾了腹壁侵袭性纤维瘤切除后腹壁缺损行无张力修补术治疗的72例患者的临床资料和围手术期护理措施，现报告如下。

1 临床资料

本组为2015年1月—2018年10月本院收治的术后病理证实腹壁侵袭性纤维瘤病的患者，共72例，其中首次就诊44例，复发就诊28例；男23例，女49例；年龄18～78岁。患者均在全麻下行腹壁肿瘤广泛切除术+无张力修补术，修补材料为Bard补片。手术均顺利完成，术后住院6～14 d。术后发生5例腹壁血肿，无切口液化、感染及补片排异反应等严重并发症，手术切口愈合良好。术后随访6个月—3年，其中有4例患者出现腹壁紧缩感，6个月后缓解。所有患者未见肿瘤复发及切口疝发生, 日常生活不受限。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估及干预：术前根据病史及辅助检查明确患者有无伴发疾病，并根据可能伴随的引起腹内压增高的因素(前列腺增生症、慢性阻塞性肺疾病、腹压增大、慢性便秘)及围术期高危相关因素实施针对性护理干预。按照全麻手术要求开展护理宣教，教会患者如何翻身及在床上进行大小便练习；告知患者戒烟，开展呼吸功能训练。

2.1.2 心理护理： 本病具有局部侵袭性和复发倾向。患者对手术存在不同程度的恐惧心理，多数患者对于腹壁侵袭性纤维瘤病缺乏足够认知，对手术效果及疾病预后存在顾虑，担忧手术及后续治疗费用，因此容易产生忧虑、忧郁、恐慌等心理问题。术前，医护人员应多与患者及家属交流，做好宣教工作，让患者及家属了解手术方式和预后情况，尽量降低患者恐惧、紧张心理。指导家属多关心患者，使其能积极配合治疗，同时做好同辈支持，减少患者的孤独感。

2.1.3 术前饮食及肠道准备： 术前1 d患者应进食流质食物，避免术后便秘及腹胀，影响补片与组织修复；术前禁食6～8 h，禁饮4 h。

2.1.4 皮肤准备： 术日晨常规做好皮肤准备，剃除手术切口范围内的毛发，注意勿刮破皮肤，避免增加感染风险。嘱患者洗净脐孔，护士需用乙醇棉签对脐部及脐周皮肤进行消毒，必要时用松节油擦拭。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测： 术后给予心电监护，严密观察患者生命体征的变化，常规监测血压、脉搏、呼吸，每30 min监测并记录1次，监测6次后改为每小时监测1次，直至生命体征平稳。给予持续低流量吸氧，并注意观察患者的神志，如有病情变化及时报告医生。

2.2.2 常规护理： 本组麻醉方式均为全身麻醉，术后需去枕平卧，防止恶心、呕吐导致误吸。术后6 h全麻苏醒后改为30°半坐卧位，膝盖下放一软枕，适当屈曲膝关节，以减少腹部切口张力，减轻切口疼痛。术后鼓励患者尽早下床活动，促进恢复，降低并发症发生风险。但应嘱患者注意活动度，循序渐进，以防切口裂开、出血等。

2.2.3 饮食护理： 患者术后禁食1～2 d，待肠功能恢复后遵医嘱给予少量流质饮食，然后根据病情恢复情况逐渐增加。嘱患者多进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，提高抵抗力，促进切口早日愈合。

2.2.4 伤口及引流管护理： 本组72例患者中，伤口甲级愈合49例，乙级愈合23例，均经换药后愈合。术中使用人工补片，在创腔内留置负压引流管，术后保持持续低负压吸引，可以预防创腔内血肿的形成，减少补片感染的风险。本组患者术后均留置负压引流管，护士应做好引流管的维护，定期观察引流管位置和引流液颜色、性质、量；防止管道扭曲、受压、脱落、堵塞，确保有效负压。

2.3 常见并发症的预防与护理

2.3.1 呼吸道管理： 术后密切观察患者呼吸情况。指导患者有效咳痰和深呼吸，给予拍背、超声雾化吸入等措施协助排痰。进行呼吸功能锻炼，有利于肺功能恢复，降低并发症发生风险。

2.3.2 预防腹内压增高： 患者术后需应用腹带持续加压固定腹壁6个月。腹带松紧度适宜，避免过紧而影响皮肤及皮下组织血液循环，影响切口愈合。及时控制诱发腹内压增高的因素。例如合并前列腺增生症的患者，应遵医嘱给予药物治疗，术后留置尿管者，给予夹尿管处理，定时开放，训练膀胱排尿功能；出现呃逆时，遵医嘱给予对症治疗，消除引起呃逆的因素；患者出现咳嗽症状时, 为减轻伤口疼痛和避免切口裂开，应指导患者采取胸式咳嗽，也可给患者进行雾化吸入，减轻气管的刺激，有利于痰液的咯出，对咳嗽明显者则应给予镇咳治疗。保持大便通畅，遵医嘱给予通便药物治疗，降低腹内压，避免从事重体力活动。本组72例患者中未出现切口裂开及切口疝等并发症。

2.3.3 切口感染： 术后密切观察伤口敷料渗血情况，保持敷料清洁干燥，如有异常及时更换敷料。同时用沙袋压迫切口2～4 h或用500 g袋装食盐局部压迫3～5 h，可起到防治术后手术切口渗血的作用。遵医嘱合理使用抗生素，防止感染。本组患者未发生切口感染。

2.3.4 术后疼痛： 术后疼痛相对常见，主要集中于修补区域，多和补片固定相关。根据疼痛程度采取非药物或药物方法止痛，帮助患者缓解疼痛，增加康复信心。协助患者采取半卧位或斜坡卧位以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。术后伤口疼痛严重者，遵医嘱给予有效止痛治疗，促进术后恢复。

2.3.5 术后局部硬块和异物感： 无张力修补术中使用的补片为不可吸收材料, 具有极好的组织相容性, 软硬适度，抗张力强度大, 耐受弯曲。当出现硬块和异物感时，一般无需特殊处理，但应向患者解释清楚, 告知上述症状会随时间推移而缓解，通过理疗可部分缓解症状，如有不适及时就诊。本组有4例患者出现异物感，6个月后缓解。

3.4 出院健康指导

嘱患者出院后避免疲劳，保证足够的休息时间，加强营养；指导患者如何保持伤口清洁，避免切口感染，告知患者拆线日期。患者出院后继续腹带加压包扎6个月，为防止切口裂开，避免从事重体力劳动3～6个月。嘱患者根据随访计划定期随访，如有不适随时返院就诊。

3 讨论

侵袭性纤维瘤病治疗以外科手术为主，但由于本病具有侵袭性生长及易复发的特点，应尽量行扩大切除术，同时用补片无张力修补术中形成的腹壁缺损，有助于避免切口疝的发生及提高患者生活质量。护理人员应在术前积极开展评估，实施心理护理，完善肠道和皮肤准备；术后加强生命体征监测，针对常见并发症如腹内压增高、切口感染、疼痛等实施护理干预，出院前制定健康宣教和随访计划，以确保手术疗效，促进患者康复。