股前外侧穿支皮瓣和腹部带蒂皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床疗效比较

（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院 骨科，湖北 三峡，443003）

手部软组织缺损是一种非常多见的合并有肌腱、骨骼以及神经组织损伤的疾病，不仅会导致手部功能丧失，还可能给日常生活带来较大影响[1]。根据相关数据显示，在外伤患者中，手部外伤的比例大约为15%-28%[2]。针对手部软组织缺损患者来说，第一时间获得积极有效的治疗，对帮助患肢功能恢复，改善美观性至关重要[3]。皮瓣移植术是手部软组织缺损修复治疗的重要方法，但何种术式成为了临床研究的热点。本研究通过选取手部软组织损伤患者，分别运用股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）和腹部带蒂皮瓣（APSF）进行对比研究，旨在为患者提供更好的移植方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例均来自我院2017年1月-2018年10月接诊的手部软组织缺损患者，采取连续性纳入。（1）纳入标准：手部合并腕关节软组织缺损、单纯手部软组织缺损、手部合并前臂软组织缺损，但手部软组织缺损面积超过总面积二分之一的病例；修复方式为皮瓣修复，皮瓣类型为ALTPF或APSF；年龄在16-55岁之间，性别、民族不受限；所有病例均来自于同一个治疗小组；受伤至手术时间为3-15d；签订知情同意书。（2）排除标准：年龄低于16岁，或者超过55岁；表现出膝关节、肘关节障碍的患者；供区部位有明显的瘢痕；精神异常，无法配合医护工作；合并有重要脏器功能障碍的患者；无法耐受手术或者表现出手术禁忌症；病历资料不全，无法判断疗效。根据上述标准，本研究共纳入手部软组织缺损患者64例，按照随机数字排列法将其分为两组，ALTPF组32例，女性12例，男性20例，年龄（30.62±2.54）岁，其中手部合并腕关节软组织缺损7例，单纯手部软组织缺损19例，手部合并前臂软组织缺损6例。APSF组32例，女性14例，男性18例，年龄（30.53±2.38）岁，其中手部合并腕关节软组织缺损9例，单纯手部软组织缺损15例，手部合并前臂软组织缺损8例。两组患者一般资料逐项比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

两组患者均于术前行常规检查，初步了解伤情情况，将其手部饰品摘除后，对伤口实施简单的消毒、清创，提供相应的压迫止血处理，敷料包扎。术中均采取臂丛神经阻滞麻醉联合硬脊膜外麻醉，均采用上肢气压止血带实施止血处理。在完成创面的彻底清理之后，针对伴随有肌腱和骨折损伤的患者，首先为其提供肌腱损伤和骨折修复，再进行皮瓣设计、移植。具体如下：

1.2.1 ALTPF组 （1）皮瓣设计：取平卧位，将髌骨外侧缘、髂前上棘外侧缘分别设置为A点和B点，而其连线的中间点则设置为C点，同侧腹股沟韧带的中点则设置为D点[4]。C点主要为LCFA降支第一穿支穿出点，而C点与D点的连线2/3部位的LCFA降支则主要为体表投影。在对皮瓣进行设计的过程中，首先需要将AB两点放置于皮瓣的中轴上，而皮瓣的长度则必须控制在C点上10cm到髌骨上缘这个距离的范围内。在进行皮瓣设计期间，切取的皮瓣面积应当比创面大10%-20%[5]。（2）皮瓣切取：根据设计好的皮瓣模型，将皮瓣皮肤切开，取皮下组织与深筋膜，在阔筋膜深面确定股外侧与股直肌间隙，对该间隙进行钝性分离，确定LCFA降支，并将其分离到起始部位。将皮瓣的上、下、内面切开，确定阔筋膜与股外侧肌之间的筋膜穿支情况，逆行追踪并将穿支周围的股外侧肌切断，使得降支与穿支得以充分暴露。将肌皮瓣外侧缘切开，结合所需要的长度切取相应长度的断蒂。（3）皮瓣移植：将皮瓣覆盖于创面部位，临时缝合3-4针用于固定。在显微镜引导下对受区与供区的血管断端做好相应的修建，将血管的暂时痉挛解除，将血管内膜口漂浮的外膜做好清理处理，将可疑血栓去除。再经由高倍显微镜吻合供区和受区的皮瓣血管，首先进行动脉吻合，再进行静脉吻合。确定血管吻合部位是否存在扭曲、张力、渗漏情况，若均无异常情况，即可将供区皮瓣与受区缝合，留置引流管。

1.2.2 APSF组 （1）皮瓣设计与切取：取平卧位，取腹股沟韧带中心点下方股动脉最为显著的部位，将髂前上棘与脐部相互连接，运用多普勒血流仪对对连线中点部位3cm左右的范围内的旋髂浅动脉、腹壁浅动脉进行测试，做好相应的轴标记，切除皮瓣范围，若其皮瓣相对较小，可选取一组作为轴心血管。结合术前设计，按照从远到近的原则对腹外斜肌筋膜表面进行分离，并依照血管的走向对皮瓣蒂部实施分离处理。（2）皮瓣移植：为避免出现开放性创面，可在皮瓣的蒂部做好相应的引流管皮管。针对张力相对较小的创面，通过直接缝合的处理方法来实现对创面的关闭，针对张力稍微较大的创面，可以通过髋关节屈曲的体位来控制创面张力，再进行缝合处理。术前主要结合手部处于最松弛状态下是的皮瓣情况来决定，术后早期可实施患肢制动处理，麻醉苏醒之后即可将制动解除。

1.2.3 术后治疗与观察 两组患者术后卧床休息，为其提供静常规抗感染、抗痉挛、止疼、改善循环等治疗，密切观察皮瓣的弹性、颜色、血运、修复情况，每2日进行一次换药，同时对血肿、积液进行清理，若发现有感染或者异常情况需立即处理。

1.3 观察指标

1.3.1 术后皮瓣评价 运用王宗立[6]制定的手部皮瓣晚期检查内容以及评定标准对两组结果进行评价，该标准主要包括肤色、出汗、外观、触觉、温度、持物稳定性等十项指标，总分为100分。得分越高即表示皮瓣效果越好。

1.3.2 受区并发症 对两组患者术后受区并发情况进行观察，并做好相应的统计。

1.4 统计学方法

运用统计学软件SPSS17.0行分析处理，以均数±标准差表示计量资料，t值检验；以率（%）表示计数资料，以χ2检验；若P＜0.05即表示差异有统计意义。

图1 患者，男，43岁，模具机碾压伤致左手2～4指指背皮肤缺损（a.术前外观；b.设计左侧股前外侧分叶皮瓣；c.术中皮瓣修薄，蒂部携带直径约3cm阔筋膜；d.皮瓣移植术后即刻外观，皮瓣血运良好。）

2 结 果

2.1 两组患者术后皮瓣评价结果比较

ALTPF组术后皮瓣评分为（86.32±1.47）分；APSF组术后皮瓣评分为（75.13±1.58）分。两组术后皮瓣评价结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后受区并发症比较

ALTPF组患者共发生4例术后受区并发症，其中动脉危象1例，静脉危象1例，感染1例，坏死1例，并发症发生率为12.50%；APSF组患者共发生10例术后受区并发症，其中静脉危象1例，感染1例，脂肪液化3例，皮瓣臃肿4例，并发症发生率为31.25%，两组术后受区并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

典型案例见图1。

3 讨 论

3.1 ALTPF与APSF解剖特点及皮瓣设计

LCFA降支是ALTPF获取血供的主要途径，也有少部分的ALTPF是经由LCFA的斜支、升支等途径获得，另还有极少部分的ALTPF是经由股总动脉以及股深动脉来获得供血。有研究者[7]通过选取ALTPF患者，对其血供进行观察发现，其中69.1%的穿支血供均来源于LCFA降支，21.8%的穿支血供来源于LCFA降支与横支，9.1%的穿支血供来源于LCFA横支。笔者根据临床观察发现，在ALTPF术中，髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置是穿支所处区域，以该点为中心，其周围半径5cm范围内，穿支的数量能够达到0-4支，普遍为2支。有研究者[8]通过对穿支进行调查分析证实，28.85%的穿支分布在髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置的3-5cm范围内，37.98%的穿支均分别在髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置3cm范围内，33.17%的穿支分别与髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置相差5cm以外的区域。结合不同的穿支特点来看，可又被划分为肌间隔穿支型、肌皮穿支型[9]。由于降支其发出的肌皮动脉穿支，其管径往往非常粗，为此，在ALTPF术中多将其作为皮瓣的主要血管。通过ALTPF手术观察发现，所有的肌皮动脉穿支中，至少会有出现1条伴随有静脉的情况下，故术中多将其作为皮瓣静脉来处理。为了确保ALTPF皮瓣能够帮助患者恢复感觉，主要运用股外侧神经来作为皮瓣神经蒂。

APSF术中，不管是取人体的髂腹股沟皮瓣，还是取下腹部皮瓣，其血供均是从股动脉的“车轮状”的动脉中获得，再通过伴行的“车轮状”静脉逐步回流至其大隐静脉中。这里的股动脉“车轮”呈现为椭圆形，其中短轴主要处于下腹部皮瓣，而长轴则主要处于髂腹股沟皮瓣。因“轮轴”本身的长度会直接影响皮瓣的安全长度[10]，为此，在APSF手术操作过程中，对腹部带蒂皮瓣进行切取的过程中，应当尽量切取更长的安全长度。此外，针对APSF的皮瓣厚度，有研究者提出了“超薄皮瓣”的概念[11]，并通过临床实验证实，在不对SVP造成损伤的情况下，通过切取超薄腹部皮瓣具有更高的安全性。为了避免在APSF术中对SVP带来影响，实现对皮瓣成活率的提升，在超薄皮瓣切取的过程中，必须尽量保持3-5mm的脂肪组织，若术后患者受区出现了臃肿现象，可通过二次手术对皮瓣进行削薄处理[12]。

3.2 ALTPF与APSF的要求

在运用ALTPF进行移植修复治疗过程中，必须重视起以下几点：（1）术中在进行穿支血管的解剖过程中，需要尽可能地保持轻柔缓慢的进行，以免出现血管内膜被撕裂，确保皮瓣血运畅通。（2）在对受区实施缝合处理之前，需在完成止血后，在其深面留置一条引流管，以免有血肿出现。（3）术后采用石膏托外实施固定，运用烤灯进行照射保温处理，对皮瓣的温度、颜色、肿胀程度扥共进行密切观察，并给予相应的抗感染等处理[13]。（4）若患者出现了血管危象等并发症，必须采取相应的措施实施对症处理。

在皮瓣移植手术中，若采用APSF实施治疗，那么必须重视起以下几点：（1）若患者表现为整个手部损伤，那么就需要进行腹壁袋状皮瓣的切取，即将整个手部都包裹在皮瓣中。在术后3周后，再取腹壁双侧实施相应的延迟切口处理，第4周将延迟切口切开，将获取的两片皮瓣进行对接断蒂处理[14]。（2）对腹部患肢进行充分固定，术后第3周在实施断蒂处理，并在同时实施相应的修复操作。（3）针对需要对多指进行覆盖的情况，可采用皮瓣对其进行完全覆盖，再术后3个月实施分指处理即可；若患者表现出了明显的皮瓣臃肿现象，那么可在术后3个月对其做好相应的去脂处理。（4）在处理皮瓣的脂肪操作过程中，必须及时对手背的皮瓣做好相应的修复，以免对皮瓣的血运带来较大的影响，并尽量对皮瓣进行削薄处理；若对手掌部位进行修复，为了提高其耐磨性，就应当对其部分的脂肪组织进行适当的保留[15]。（5）在手术实施后，必须对皮瓣的温度、颜色等情况进行密切观察，同时注意蒂部是否存在牵拉、扭转等情况[16]。

3.3 ALTPF与APSF效果比较

根据本研究结果来看，ALTPF组在皮瓣评分结果、受区术后并发症发生率上均显著优于APSF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。出现这种结果，主要是由于腹部脂肪相对较多，APSF组术后受区非常容易发生脂肪液化而导致愈合延迟，本组资料中，APSF组就出现3例因脂肪液化并发症。ALTPF组在进行皮瓣移植过程中，主要通过穿支皮瓣的方式来实现修复处理，其能够较好的实现对细胞因子和炎性介质释放的抑制，从而促使受区愈合时间得以减缓[4]。与此同时，根据本研究结果来看，APSF组皮瓣臃肿发生率是术后受区发生率最高的并发症，为此，运用若采用该术式对手部软组织损伤进行移植修复，为了能够达到最理想的状态，通常术后还需要实施多次的脂肪修整处理。

综上所述，在手部软组织损伤修复治疗中，与APSF术式比较，ALTPF具有更为显著的皮瓣修复效果，且术后受区并发症较低，故值得推广。但ALTPF术式对术者的要求较高，缺乏确切的数据指标，故针对解剖研究还需要更为深入的研究。