提上睑肌缩短法在中重度上睑下垂矫正术中的应用效果

（济南海峡美容整形医院，山东 济南，250100）

平视正前方时，上睑遮盖角膜上缘超过2mm即为上睑下垂。它是因遗传、外伤、癔病等多种因素导致的Müller平滑肌与提上睑肌功能不全或者丧失，一部分患者因上睑提肌外角与内角及节制韧带过紧，或过多的肌纤维黏附于眶膈后壁，进而对上睑提肌的运动造成明显制约，致使上睑呈现不同程度下垂现象，影响功能及美观性[1]。当睑裂高度＜4mm时，或者提上睑肌肌力＜4mm时，出现不同程度的视力及视物障碍，需通过仰首视物以减轻上睑下垂的影响，久之形成仰头皱额的姿态，降低美观性的同时[2]，还对患者正常工作与生活造成不同程度的影响。故探求有效治疗方式，缓解该类现象，改善患者预后显得尤为重要。过去，临床多采用额肌瓣悬吊术以治疗该疾病患者，通过异体材料或自体材料加强提上睑肌肌力，进而纠正患者上睑下垂。但由于上睑运动方向发生改变，且不符合眼睑正常生理解剖，易造成结膜脱垂、暴露性角膜炎或者眼眶变浅等情况，不利于患者接受[3]。基于此，本研究将进一步探讨提上睑肌缩短法在上睑下垂矫正术中的应用效果以及手术安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年12月至2018年4月在我院治疗的87例（共112只眼）上睑下垂患者的临床资料，其中男31例，女56例；年龄19-34岁，平均年龄（23.14±3.21）岁；严重程度：中度54例73眼（遮盖角膜3mm），重度33例39眼（遮盖角膜≥4mm）；单眼62例，双眼25例。

图1 ：患者，女，27岁a.术前睁眼位；b.术前闭眼位；c.术后7天睁眼位；d.术后7天闭眼位；e.术后2个月睁眼位；f.术后2个月闭眼位

图2 ：患者，女，20岁 a.术前睁眼位；b.术前闭眼位；c.术后7天睁眼位；d.术后7天闭眼位；e.术后14个月睁眼位；f.术后14个月闭眼位

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①接受上睑下垂矫正术治疗者；②临床资料完整者；③无麻醉药物过敏史者；④眼部无外伤史者；⑤无严重感染性疾病者；⑥无严重免疫性疾病者。（2）排除标准：①并发其它眼部先天异常者；②凝血功能障碍者；③重症肌无力者；④严重器官功能衰竭者；⑤表达障碍或精神疾病者。

1.3 方 法

1.3.1 术前检查与设计 查看患者上睑下垂情况，期间需摒除额肌的作用，若为单侧病例，可将其上睑下垂程度与其健侧进行对照，若为双侧病例，则需以正常值为标准，以便术中对患者睑裂高度给予合理判断。缩短提上睑肌应按照1：4或者1：5进行计算，即提高1mm上睑，则需将提上睑肌缩短4-5mm。

1.3.2 手术切口设计 依据患者双重睑高度，采用龙胆紫于患者双重睑皮肤处做一切口标记，一般情况下，距离上睑缘为5-7mm，若患者为单眼者，应参照健侧上睑皮肤褶皱处做一切口标记线。此外对于全麻病例，需于其鼻梁处做一水平标记线，拟定术后睑缘高度，并将其作为术中的参考标准。由于长期上睑下垂需要通过抬眉提睑，因此其上睑皮肤相对较为松弛，需依据患者眼睑松弛情况，于皮肤切口上缘适当去除一条皮肤。

1.3.3 手术操作 局部麻醉或全麻，常规消毒铺巾，翻转上睑，暴露睑板上缘及结膜穹窿部，于结膜的内外眦处各做一纵形切口，在结膜下钝性分离Müller's肌和睑结膜。于眼睑与提上睑肌间放置护睑板，在患者睑缘上5-7mm处，切开皮肤及皮下组织，去除切口正下方的眼轮匝肌，少量去除切口下唇肥厚眼轮匝肌，修剪睑板前筋膜，暴露眶隔膜；打开眶隔，选择性去除或复位眶隔脂肪，沿眶隔后壁向上剪断帖附于眶隔后壁的肌纤维，充分暴露提上睑肌腱膜[4]。在结膜部切口对应位置的提上睑肌腱膜处纵形切开提上睑肌腱膜，肌肉钳由患者颞侧提上睑肌腱膜切口插入至鼻侧切口探出，在其睑板上缘2mm处，将提上睑肌、Müller's肌挟住，剪开睑板上缘与肌肉钳间组织。向下牵拉肌肉钳，离断内外侧角。松开提上睑肌钳，经皮面用平镊挟住上睑肌断端，将Müller's肌与睑结膜粘连分离达上穹隆。在需缩短肌肉长度上方约2mm处，做肌肉层套环缓线，共3对，缝合提上睑肌于睑板浅层（睑缘上3mm），打活结，观察患者上睑缘位置，若未达至满意效果，可重新调整。在缝线下3mm处，将多余提上睑肌剪除，缝合切口，轻压包扎术眼，每日换药，一般情况下，术后7d便可拆线。

1.4 评价指标

①术后随访6个月，查看手术效果。患者上睑缘遮盖其上放角膜缘1-2mm为正矫；患者上睑缘在其上方角膜缘上为过矫；患者上睑缘低于瞳孔上1/3处为欠矫。②详细记录感染、穹隆结膜脱垂、睑内外翻以及暴露性角膜炎发生情况。

2 结 果

2.1 手术效果

随访6个月，87例上睑下垂患者112只眼中，正矫99只眼，占88.39%（99/112）；欠矫11只眼，占9.82%（11/112）；过矫2只眼，占1.79%（2/112）。本研究中部分病例资料见图1-2。

2.2 并发症发生情况

随访6个月，87例上睑下垂患者均未出现穹隆结膜脱垂、睑内外翻以及暴露性角膜炎等严重并发症，仅有2例患者感染，经针对性抗感染治疗后均有所好转。

3 讨 论

上睑下垂是整形外科的常见病之一，是由各种原因引起的提上睑肌运动功能障碍，影响患者的视野及视力，眼睛睁不开患者亦影响其社交活动[5]。手术是其主要治疗途径，提高上睑，扩大视野，改善外观，增强患者的自信心。选择安全有效且并发症少的术式对上睑下垂患者来说意义重大[6]。现阶段，治疗上睑下垂患者的手术方法包括三类：第一种为利用患者上直肌力量进行手术，由于该术式可对患者上直肌功能产生影响，故并发症较多，远期效果较差，应用率较低；第二种为增强或缩短提上睑肌力量的术式；第三种为运用额肌力量的术式，后两者被临床广泛应用[7-8]。

一般情况下，临床会对提上睑肌功能不低于4mm，上睑下垂不低于2mm者采用提上睑肌缩短术，而对于提上睑肌功能小于4mm，上睑下垂大于4mm者采用额肌悬吊术。但值得注意的是，该术式仅适用于额肌功能较好者[9-10]，虽对减轻额纹效果明显，但其将提上睑肌的运动方向由前后向变为垂直向，易出现睁眼迟滞，存在结膜脱垂、暴露性角膜炎、睑内外翻、重睑外形僵硬等并发症，术中分离额肌瓣时有眶上神经损伤的风险。故增强修复患者提上睑肌力量的术式为临床用以治疗上睑下垂患者较为理想的方案。本研究随访6个月的结果显示，87例患者中88.39%为正矫，未出现穹隆结膜脱垂、暴露性角膜炎等严重并发症，仅有2例患者感染，且经抗感染治疗后均有所好转，提示在上睑下垂矫正术中采用提上睑肌缩短法，效果显著且手术安全性较高。提上睑肌缩短法可通过增强患者提上睑肌肌力，以进一步矫正上睑下垂现象，故与生理解剖位置相符合，且患者术后眼睑闭合较高、瞬目正常、眼睑弧度自然并且流畅、双侧重睑自然、并发症少，且术后易于调整[11-13]。但术中存在12例欠矫或过矫病例，因此在接下来的手术治疗过程中，应注意以下几点：①完整游离提上睑肌复合体为该手术成功的重点，由于上睑Müller's肌由交感神经支配，故具有辅助提肌的功能，应游离、缩短含有Müller's肌的上睑肌复合体；②针对提上睑肌缩短长度而言，应依据患者本人的提上睑肌肌力不同进行针对性分析处理；③分离节制韧带时，切勿切断上斜肌；④术中需进行检查，以避免因缝线切割相关肌肉组织等因素，致使缝线断裂或松脱，必要条件下，可采用双排固定或多点固定[14-16]。

综上所述，在上睑下垂矫正术中采用提上睑肌缩短法，可有效矫正上睑下垂现象，且安全性较高，美容效果理想，利于患者接受。