老年慢性阻塞性肺疾病稳定期病人的认知评估及相关因素分析

作者单位：710068陕西省西安市，陕西省人民医院老年呼吸科(温红侠，李艳，孙莉，任小平)；710021陕西省西安市，西安医学院(任丹)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)简称慢阻肺,是一组可以治疗及预防的慢性呼吸系统疾病,其特征是持续不完全可逆的气流受限,并进行性发展。根据2016年COPD全球倡议指南(GOLD)提出，COPD可合并多系统功能损害,其中包括认知功能障碍。大量研究也证实,认知功能障碍是COPD的并发症之一[1-2]。近年来,随着环境污染以及人口老年化等问题日益严重,老年COPD病人认知功能障碍成为呼吸研究领域的新热点之一。国内学者对COPD病人认知功能状态进行荟萃分析发现,COPD病人较非COPD病人的认知能力明显下降[1]。本研究旨在比较不同分级的老年COPD稳定期病人的认知状态及其主要的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年6～12月在陕西省人民医院老年呼吸科就诊的68例老年COPD稳定期病人为研究对象,进行回顾性研究。对所有病人进行肺功能检测:均采用端坐位,于测试前15 min吸入沙丁胺醇气雾剂400μg,使用美国CareFusion公司的肺功能仪检测用力肺活量(forced volume capacity, FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)。根据病人肺功能检查结果[FEV1/FVC和FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)]进行分组:轻-中度组(FEV1/FVC<70%,FEV1%pred≥50%)共纳入34例,男25例,女9例,平均(75.74±6.52)岁;重度组(FEV1/FVC<70%,FEV1%pred<50%)共纳入34例,男28例,女6例,平均(75.94±9.00)岁。该研究符合伦理委员会要求,病人知情并自愿签署相关知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)符合第8版内科学的稳定期COPD诊断标准:慢性咳嗽、咳痰伴呼吸困难等症状处于稳定,较平日无明显加重(例如咯黄痰、痰量增多或者需要改变用药方案等表现)[3];(2)年龄≥60岁。排除标准:(1)临床诊断肺癌、哮喘、重叠综合征、支气管扩张、尘肺、肺间质增生或其他限制性通气功能障碍者、肺性脑病病人;(2)长期家庭氧疗者;(3)严重脑梗死、帕金森病、原发性认知功能障碍、痴呆等中枢系统疾病者;(4)有严重的肝肾疾病、恶性肿瘤、糖尿病等病史;(5)有焦虑抑郁、精神疾病及家族史;(6)长期服用影响中枢神经功能的药物(如阿片类、皮质类固醇、非甾体抗炎药类)或有酒精依赖史;(7)配合困难或者非自愿参与本研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 基础资料问卷调查：进行自制问卷项目调查,包括年龄、性别、教育程度、吸烟史、同居者、医保类型、近1年急性加重的次数、病程、高血压及心脏病既往史及家族史。

1.3.2 实验室检查指标：(1)动脉血气分析:选用丹麦ABL555 全自动血气分析仪,测定动脉血氧分压(arterial oxygen pressure, PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide pressure, PaCO2);(2)电解质:选用美国Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪,采取空腹血并检测静脉血液中电解质(K、Na、Cl)水平;(3)呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)含量:选用尚沃医疗公司纳库仑呼吸分析仪,采用在线或者离线模式检测FeNO含量。

1.3.3 认知评定：采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)对视空间执行能力、命名能力、注意力、语言能力、抽象能力、延迟回忆、定向力在内的7个认知域进行评估。如果受试者受教育年限≤12年则总分加1分,最高分为30分。总分<26分为有认知功能障碍。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 2组间年龄、性别、教育程度、同居者、医保类型、吸烟史、高血压及心脏病病史差异均无统计学意义(P>0.05),病程和近1年急性加重次数差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人的基本资料(n，%，n=34)

2.2 2组MoCA认知评估比较 轻-中度组MoCA量表评估得分为(23.06±3.05)分,重度组得分为(21.06±3.23)分,2组间比较差异有统计学意义(P<0.05);其中,视空间执行能力、命名能力、语言能力、抽象能力及定向力2组间比较差异无统计学意义(P>0.05),而延迟回忆及注意力2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组MoCA量表各项认知域的评估分，n=34)

注：与轻-中度组比较,*P<0.05

2.3 2组临床数据指标比较 重度组病人的FEV1/FVC、FEV1pred%水平明显低于轻-中度组,差异有统计学意义(P<0.01)。重度组的PaO2、PaCO2水平明显差于轻-中度组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组间体质量指数(BMI)、pH、K、Na、Cl、FeNO水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组临床指标比较

注：与轻-中度组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.4 老年COPD稳定期病人认知功能的影响因素分析 纳入的68例老年病人中有55例病人的MoCA评分<26分,认知功能障碍的发生率为80.88%。将年龄、性别、教育程度、同居者、医保类型、COPD病程、近1年急性加重次数、吸烟史、PaO2、PaCO2、BMI、FEV1pred%、FeNO作为自变量,MoCA评分为应变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示老年稳定期COPD认知功能的主要影响因素为:COPD病程、医保类型、PaO2、年龄、FeNO(P均<0.05),见表4。分层分析显示，重度老年COPD病人认知功能的主要影响因素是病程(β=-0.226,P=0.001);轻-中度老年COPD病人主要受到年龄(β=-0.134,P=0.027)及受教育程度(β=0.297,P=0.001)的影响,见表5。

表4 老年稳定期COPD病人认知功能影响因素的多元线性逐步回归分析结果

相关因素回归系数β标准误标准化回归系数P COPD病程-0.1110.048-0.2980.022 医保类型0.9200.2550.3960.001 年龄-0.1020.040-0.2740.016 PaO20.1260.0480.3690.013 FeNO-0.0730.025-0.3520.006

表5 老年不同程度COPD稳定期认知功能影响因素的多元线性逐步回归分析结果

组别相关因素回归系数β标准误标准化回归系数P 轻-中度组年龄-0.1340.057-0.3720.027受教育程度0.2970.0800.5810.001 重度组病程-0.2260.049-0.7860.001

3 讨论

已有学者对我国老年COPD病人进行3年随访,证实老年COPD病人存在明显认知功能受损[4]。Karamanli等[5]采用MoCA量表评估年龄>40岁的COPD病人在不接受家庭氧疗的状态下,认知障碍的发生率约为70.8%,而接受家庭氧疗者则降为36.8%。本研究采用MoCA量表评估老年稳定期未接受氧疗的COPD病人的认知功能，结果显示其认知障碍发生率高达80.88%,明显高于上述研究结果。分析原因可能在于不同的年龄范围等多方面的差异性。

COPD病人的认知功能障碍主要表现为记忆力及注意力下降[6-8]。Orth等[9]研究发现，COPD可使得病人的注意力、反应速度、协调性等受到影响。本研究结果亦显示,随着疾病进展,老年稳定期COPD病人的延迟记忆及注意力呈下降趋势(P<0.05)。已有研究表明,稳定期COPD病人出现认知功能障碍与年龄、受教育程度、肺功能、PaO2以及PaCO2均有关[10]。多数研究证实,年龄和受教育程度与认知有显著的相关性,是引起认知障碍的独立危险因素[11-12]。本研究亦发现轻-中度老年COPD稳定期病人合并认知受损主要受到年龄及教育程度的影响。目前,PaO2与认知障碍的相关研究较多,报道认为低氧血症是COPD合并轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)的重要影响因素[13-14]。最新一项荟萃分析也证实二者之间呈明显相关性[15],本研究结果与之相吻合。但是Liesker等[16]认为伴或不伴有低氧血症的COPD病人均存在明显的认知障碍。针对COPD病程对病人认知功能的影响,有研究报道二者有相关性。Singh等[17]在前瞻性研究中发现,COPD病程超过5年者发生MCI的风险明显高于病程小于5年的患病人群。本研究认为重度稳定期COPD老年病人的认知状态随着病程延长,呈下降趋势。因此,在疾病的重度阶段,病程愈长,认知受损可能愈严重,因此做到早预防、早诊断、早治疗显得至关重要。FeNO是一种反映气道炎症的指标,研究已证实其与哮喘密切相关[18]。有学者认为FeNO与肺功能无明显关联性[19]。最新研究也表明,FeNO不作为COPD诊断和管理的生物学指标[20]。目前尚未查阅到FeNO和COPD认知方面的相关研究。本研究结果显示FeNO与MoCA得分呈负相关,可能原因在于老年COPD稳定期病人气道的慢性炎症物质的参与。此外,社会医保报销比例对老年病人在精神、心理负担上也起着重要的作用,从而影响疾病的进展。

目前,对于COPD认知的有效防治仍处于探索研究阶段。COPD认知功能相关研究的进展对病人生活质量的提高,家庭及社会医疗负担的减轻起着重要作用。Dal等[21]最新临床研究结果显示,长期家庭氧疗对认知有改善;而认知训练对COPD认知的改善疗效仍不确切,存在争议[22-23]。此外,吸入型糖皮质激素可缓解COPD的气道慢性炎症以及持续的高反应状态,对延缓COPD认知障碍的发生可能具有重要的临床意义。结合本研究的结果分析,我们认为提高全民文化素质、积极完善医疗保障制度、优化医保报销比例、防治COPD原发病对改善老年COPD病人的认知状态也许会起到不容小觑的作用。

综上所述,多数COPD稳定期的老年病人合并认知功能障碍,随着疾病的进展,认知受损主要表现在延迟记忆及注意力下降。在轻-中度阶段病人认知受损主要受到年龄及教育程度的影响,提升文化程度对于轻-中度阶段的老年COPD稳定期病人的认知可能存在重要意义,但在疾病的重度阶段,病程愈长,认知受损可能愈严重。