张永树“养阳育阴”针刺治疗中风后吞咽功能障碍的临床功能及表面肌电图研究

杨冬岚，王培霞，侯东旭，周文强，张永树

（福建省泉州市中医院，福建 泉州 362000）

中风后吞咽功能障碍是由血肿占位效应引起的，对迷走神经、舌下神经和舌咽神经造成核性和核下性损害，导致真正的延髓麻痹和／或假性延髓麻痹，导致吞咽运动不协调［1］，是临床常见的并发症，45%的住院脑卒中患者有吞咽功能障碍［2］。此病不仅可致肺炎、营养障碍、窒息等严重并发症，更影响患者的预后，从而增加脑卒中的复发率、致残率和死亡率［3-4］。“养阳育阴法”是老中医张永树的重要学术思想，“阳主动、化气，阴阳的动态平衡运动以阳的变动为主导”以及“阳气在人体生、长、壮、老、已的生命过程中起着主要作用”是其核心所在［5］。养阳是指调养阳气，补阳之不足，泻阳之有余，使阳气总能恢复其正常的生理功能，重建阴阳平衡，促进阴经的生理功能恢复，以达到“阴平阳秘”的目的。本研究采用张老的 “养阳育阴法”选择针刺廉泉、双侧合谷、双侧风池，并结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 中风的诊断标准参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》［6］。吞咽障碍诊断标准采用洼田氏饮水试验法［7］进行诊断。

1.2 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；②病程2周～6个月；③ 患者及家属同意加入本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 合并有严重认知及意识障碍者；② 完全性失语者；③ 拒绝按照本研究方案治疗和评估者；④ 合并有严重口腔或喉咙疾病者；⑤ 无法坚持完成疗程治疗者。

1.4 剔除标准 ① 中途停止治疗或出现不良反应而中途停止者；② 无法遵守治疗方案，无法判定疗效者；③ 依从性差者；④ 数据丢失或不完整影响判断结果者。

1.5 一般资料 选取2015年7月—2017年1月于我院针灸科及神经内科住院的中风后吞咽功能障碍患者40例，采用随机数字表法分为康复组和针刺组各20例。2组在性别、年龄、病程及脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（）

表1 2组一般资料比较（）

组别康复组针刺组n 20 20男12 10女 8 10年龄／岁62.70±10.10 61.90±10.30病程／d 79.10±15.10 75.90±25.50脑卒中类型脑出血8 11脑梗死12 9

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 康复组 参照 《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》［8］进行常规药物治疗及偏瘫肢体功能训练，并结合吞咽康复训练［8］。吞咽康复训练由言语治疗师完成，主要包括间接训练和直接训练。① 间接训练：包括冰刺激，舌头运动训练，喉咙提升（Mendelsson手法）训练，下巴运动训练，呼吸和咳嗽训练，口唇和脸颊运动训练，发音和声带内收训练等。② 直接训练：包括饮食训练（调整食物形态，选择吃饭位置，一口和进食速度培训），咽留食物移除训练，吞咽技巧练习，屏气训练等。每次训练30～45 min，每日1次，每周训练6 d，2周为1个疗程。

2.1.2 针刺组 在康复组治疗基础上联合“养阳育阴”针刺法治疗。患者取坐位，采用乐灸牌30号3寸一次性不锈钢毫针，取廉泉穴，向舌根方向进针40 mm；取双侧合谷穴，垂直进针20～30 mm，行小幅度高频率捻转补法；取双侧风池穴，向鼻尖方向斜刺进针20～30 mm。以上穴位均以局部酸胀麻为度，均留针30 min，每日1次，每周治疗6 d，2周为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 吞咽功能造影 采用PLD6000数字胃肠造影机（普朗医疗珠海普利德医疗设备有限公司）分别拍摄患者不同性状造影剂食物（液体、糊状、固体）正位和侧位录像资料，由放射科医师、临床医师及治疗师共同完成。采用吞咽功能造影（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）评分法对 2 组治疗前后吞咽功能进行评定［9］，总分为10分，＜2分为重度异常，2～6分为中度异常，7～9分为轻度异常。

2.2.2 表面肌电图 采用060525001Myotrac3型表面肌电图仪（加拿大THOUGHT公司）检测2组治疗前后在吞咽糊状食物时的颏下肌群肌电积分值（integrated electromyography，IEMG） 及 中 位 频 率（median frequency，MF）。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后VFSS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后VFSS评分比较（）

表2 2组治疗前后VFSS评分比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与康复组比较，2） P＜0.05。

组别康复组针刺组治疗后6.37±1.951）7.80±2.061）2）n 20 20治疗前2.93±0.74 2.97±0.85

3.2 2组治疗前后表面肌电图指标比较 见表3。

表3 2组治疗前后表面肌电图指标比较（）

表3 2组治疗前后表面肌电图指标比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.01，2） P＜0.05；与康复组比较，3） P＜0.01，4） P＜0.05。

组别康复组针刺组n 20 20患侧咀嚼肌时间治疗前治疗后治疗前治疗后IEMG 6.82±2.28 9.08±2.512）6.37±2.15 12.54±2.721）3）MF 100.72±11.33 125.37±26.452）101.28±14.62 141.89±20.611）3）健侧咀嚼肌IEMG 8.16±1.44 10.72±1.832）8.58±1.16 13.85±1.371）4）MF 107.81±10.13 135.42±25.792）107.71±15.29 157.59±24.691）3）组别康复组针刺组n 20 20时间治疗前治疗后治疗前治疗后舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG 12.12±1.74 15.42±2.672）12.40±1.85 17.69±2.311）4）MF 102.73±10.66 134.24±17.722）101.78±7.72 165.33±19.541）3）IEMG 15.25±2.40 18.54±2.172）15.38±1.79 22.45±2.351）3）MF 131.62±14.81 152.25±22.702）132.65±10.23 171.44±20.711）4）

4 讨 论

吞咽障碍的临床评价中，VFSS通过X线动态造影录像来记录整个吞咽过程，是临床检查吞咽功能最常用的方法，被公认为是评估吞咽功能障碍的金标准。但该方法有一定的局限性，需要转运病人至放射科，被动接受射线辐射［10］。近年来，康复医学研究出现了一个新的领域，即利用表面肌电图评估中风患者神经肌肉系统的功能状态。IEMG与肌肉力量和肌肉紧张程度呈正相关，可以在一定程度上反映肌肉力量和肌肉张力。MF是频谱分析的指标，反映了肌肉活动和功能状态的敏感性，通常用作肌肉疲劳的敏感指标［11］。因此，本研究使用表面肌电图来了解与吞咽相关的肌肉的状态和功能状态，以及肌肉力量和肌肉张力，为吞咽功能障碍的诊断和治疗提供客观依据。该检查操作简单、无创，易被患者接受。

追溯本源，《黄帝内经》有言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”无论疾病的形式如何，它都是人体阴阳平衡不平衡的表现。张永树老先生认为，阴阳动态平衡运动的主导就是阳气，如《素问·阴阳应象大论》所言：“地气上为云，天气下为雨”，天属阳，地属阴，因为先有阳气在上温煦万物，所以地气才会产生上升为云的变化，又是因为先有地气上为云的属于阳的上升运动，所以才会有天气下为雨的属阴的下降运动。所以在气机升降方面，阳气才是主导。吞咽功能障碍同样如此，其本质在于气机不能正常下降，其中降属于阴，升属于阳，所以它本质是人体气机升降发生紊乱的一种阴阳失衡的情况。各个医家的认识不一，不过由于着眼点不同而已，都尽在“养阳育阴”彀中。

在临床中，张永树老先生认为调养阳气可以培育阴精，从而重构人体的阴阳平衡。廉泉穴为任脉穴位，又在颌下，既可促进气机下降，又可产生局部治疗作用；合谷穴是阳明经原穴，张老认为手阳明大肠经在十二经中有其特别之处，其养阳、生津、通腑有着他经未能及的地方，选用该穴不仅能调养阳气，又能通腑，起到同时调节气机升与降的作用；风池穴位于少阳经上，少阳主春升之气，所谓“春气升则万物化安”，因此风池也具有调节一身阳气运行的作用，此外风池又是风邪易蓄积的部位，所以并有祛风的作用，可以避免升发太过导致气盛化风的“亢则害”的情况。现代治疗也大都在这些穴位基础上进行加减，总不离调理阳气、促进阴气下降的框架。

综上所述，本研究“养阳育阴”针刺治疗配合吞咽康复训练，无论从功能评价或者表面肌电的电生理方面评价，均优于单纯的吞咽康复治疗，更有益于脑卒中后吞咽功能障碍患者受损的神经肌肉功能恢复，包括与吞咽相关肌群的肌力及肌张力恢复情况，以及在一定程度上改善与吞咽相关肌群的肌疲劳情况。不仅改善中风后吞咽功能障碍，而且提高患者生活质量。