“三伏贴”防治支气管哮喘及对神经免疫相关细胞因子的影响

蔡 琪，孙 钢

（1.苏州市吴江区中西医结合医院，江苏 苏州 215200；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215000）

由于环境污染、雾霾加重等因素，支气管哮喘（以下简称“哮喘”）发病率及死亡率逐年升高，哮喘已成为全球性健康问题［1-2］。我国哮喘患病率较高，且控制率较低［3］。目前哮喘发病机制尚未完全明确，在慢性持续期间主要以联合吸入疗法为主，但因患者依从性差、咽喉部副作用等因素，临床实际使用受到一定限制。“三伏贴”疗法作为哮喘中医外治法代表之一，以其操作简便，治未病特色而具有独特疗效。本课题应用“三伏贴”疗法治疗缓解期及慢性持续期的哮喘患者，通过观察神经免疫相关细胞因子水平的变化，从神经-免疫学方面探讨该疗法对防治哮喘的作用及可能机理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照中华医学会呼吸病学会哮喘学组制订的《支气管哮喘诊治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）》［4］中支气管哮喘的诊断及分级标准。

1.2 中医辨证标准 参照《中医内科学》［5］中哮病缓解期肺脾气虚证的辨证标准。

1.3 纳入标准 ① 符合诊断及辨证标准；② 缓解期或慢性持续期，哮喘严重程度分级为间歇发作或轻度发作；③自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 合并有支气管扩张、肺源性心脏病、肺纤维化、慢性阻塞性肺等造成呼吸困难疾病者；② 合并有心血管、泌尿、消化和造血系统等严重原发病者；③ 入选前1个月内使用过全身性肾上腺皮质激素注射剂者；④ 妊娠或哺乳期妇女；⑤ 使用布地奈德福莫特罗后过敏或有心慌、手抖等不良反应者；⑥ 对“三伏贴”过敏者。

1.5 一般资料 选取2017年7—8月于苏州市中医医院呼吸科就诊的哮喘患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。观察组女24例，男 6例；年龄 34～63 岁，平均（49.33±7.64）岁；病程 1～50 a，平均（15.00±13.32）a。对照组女 21例，男 9例；年龄 20～68岁，平均（43.93±13.73）岁；病程 0.5～47 a，平均（13.43±14.09） a。 2 组性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 参照《支气管哮喘诊治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）》［4］予常规西医治疗。间歇哮喘发作时，临时使用短效β2受体激动剂硫酸沙丁胺醇气雾剂（葛兰素史克制药有限公司）。轻度发作按需使用硫酸沙丁胺醇气雾剂或联合应用吸入疗法布地奈德福莫特罗粉吸入剂（阿斯利康公司），每日1次；或孟鲁司特钠片（默沙东公司）0.01 g，每日1次口服；或茶碱缓释片（舒弗美公司）0.1 g，每日2次口服，1周为1个疗程。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上联合“三伏贴”治疗。① 时间：2017年7月12—21日为初伏，2017年7月22日—8月10日为中伏，2017年8月11—20日为末伏，于初、中、末伏各贴药1次，每次持续0.5 h后取下敷贴。② 精选道地生药，药品由苏州市中医医院药剂科提供，将白芥子、细辛、延胡索、甘遂以 2∶1∶2∶1 比例为基本处方烘干，研末，过筛，备用。市售优质生姜，洗净捣碎，用三层无菌纱布挤压，取汁后加适量蒸馏水调整浓度至 50%～60%。敷贴时将药末和姜汁调成糊膏备用，新鲜制备。③ 初伏选穴：大椎、肺俞、膏肓、脾俞；中伏选穴：神堂、膻中、譩譆、肾俞；末伏选穴：大杼、定喘、风门、膈俞。④ 操作：将药物糊膏制成直径约 1 cm、高0.5 cm的药饼状，敷贴，并用无菌敷料固定于穴位上，持续0.5 h，依据个人皮肤敏感情况而定，以出现局部灼热感为度。治疗期间戒生冷、辛辣、海鲜发物等。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 哮喘急性发作次数 观察治疗前6个月内与治疗后6个月内哮喘急性发作次数。

2.2.2 哮喘控制测试评分 根据 Nathan［6］设计的哮喘控制问卷对2组治疗前、治疗后6个月进行哮喘控制测试评分（asthma control test，ACT）。

2.2.3 中医证候积分 参照《中医内科学》［5］中“肺脾气虚证”证候，制定评分量表，具体如下所示，评价2组治疗前、治疗后6个月中医证候疗效，主要包括怕冷、乏力、咳嗽咳痰、自汗易感冒、食少便溏等5项主要症状的轻重程度，计为0～3分，最后统计为5项分值之和，范围为0～15分，见表1。

表1 中医证候评分量表

2.2.4 肺通气功能 检测2组治疗前、治疗后6个月 FEV1、FEV1占预计值、FEV1／FVC 水平。

2.2.5 细胞因子检测 抽取2组治疗前、治疗后6个月后外周血，经离心后取上层血清，置于－80℃冰箱储存，按照试剂盒说明书检测外周血白介素-2（IL-2）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）、干扰素-γ（IFN-γ）、神经生长因子（NGF）、血管活性肠肽（VIP）水平。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较若方差齐性采用t检验，若方差不齐，则采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后哮喘急性发作次数比较 见表2。注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

表2 2组治疗前后哮喘急性发作次数比较（）

表2 2组治疗前后哮喘急性发作次数比较（）

组别对照组观察组治疗后6个月内0.37±0.49 0.13±0.351）2）n 30 30治疗前6个月内0.60±0.77 0.53±0.78

3.2 2组治疗前后ACT评分及中医证候积分比较见表3。

表3 2组治疗前后ACT评分及中医证候积分比较（）分

表3 2组治疗前后ACT评分及中医证候积分比较（）分

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01。

组别对照组n 30观察组ACT评分22.20±2.54 23.03±1.75 22.47±2.53 24.13±1.531）30时间治疗前治疗后6个月治疗前治疗后6个月证候积分8.60±1.87 8.13±1.80 8.70±2.44 4.87±2.301）2）

3.3 2组治疗前后肺功能指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后肺功能指标比较（）

表4 2组治疗前后肺功能指标比较（）

组别对照组观察组n 30 30时间治疗前治疗后6个月治疗前治疗后6个月FEV1／L 2.45±0.65 2.47±0.65 2.36±0.40 2.38±0.39 FEV1占预计值／%85.86±6.49 86.54±8.59 84.16±5.01 85.22±5.08 FEV1／FVC ／（%）80.54±6.62 79.86±8.59 79.92±6.22 80.96±6.46

3.4 2组治疗前后细胞因子比较 见表5。注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

表5 2组治疗前后细胞因子比较（）pg／mL

表5 2组治疗前后细胞因子比较（）pg／mL

VIP 524.84±110.87 537.42±95.42 501.38±113.48 585.16±86.901）3）组别对照组n 30观察组30时间治疗前治疗后6个月治疗前治疗后6个月IL-2 204.16±103.23 224.66±108.351）196.46±139.54 275.69±156.741）3）IFN-γ 428.51±106.16 443.16±87.00 425.96±101.12 483.16±84.061）3）IL-4 79.71±25.81 73.40±29.84 81.23±28.08 51.35±22.961）2）IL-5 24.78±8.81 23.92±8.03 29.27±11.09 20.24±5.801）3）NGF 371.82±128.02 355.42±106.31 393.06±140.54 295.76±121.941）3）

4 讨 论

本研究结果显示：在临床疗效方面，“三伏贴”疗法防治哮喘临床缓解期、慢性持续期间歇及轻度发作患者较单用西药组在改善患者哮喘急性发作次数、ACT评分、“肺脾气虚证”证候积分、肺通气功能方面，均有一定的疗效优势。“三伏贴”所选的穴位以阳经为主，在阳气旺盛的季节选用辛香走窜药物，诸药经穴位经络层层渗透，从而培补阳气，祛散伏痰，调节免疫，共奏助阳气、治未病的功效。

目前“三伏贴”对哮喘的临床疗效已有诸多文献报道，而对于神经-免疫机制的影响较少涉及。随着哮喘发生机制研究的深入，目前对Th1／Th2失衡机制普遍认同，针对Th1／Th2失衡进行免疫调节已被认为是治疗哮喘的有效途径。本研究结果显示：“三伏贴”疗法能有效降低IL-4、IL-5水平，提高IFN-γ及 IL-2水平。 已有研究发现，IFN-γ、IL-2由 Th1 转化而来，IL-4、IL-5 均由 Th2 转化而来［7-8］。“三伏贴”疗法可能通过调节Th1／Th2相关细胞因子水平，从而减少抗原激发，降低嗜酸性粒细胞（EOS）聚集。

由于哮喘反复发作，气道不断炎症-损伤-修复，促进巨噬细胞（MC）、EOS 等产生及释放 NGF［9-11］。而NGF在哮喘中发挥连接神经及免疫纽带的作用［12］。已有学者发现，病位周围有大量上皮基底细胞等，可以释放MC生长因子［13］。目前已经证实，位于“经络”附近的神经纤维以及与神经-体液免疫有关的MC等较多，且有明显差异［14］。病变部位对应的俞穴有大量MC存在及有脱颗粒现象。而有关研究发现，NGF能增加MC数量，刺激MC脱颗粒作用，还能使MC发生定向转移［15-16］。因此，MC不仅能产生NGF，且NGF也能影响MC水平。由此推测，“三伏贴”可能利用辛温药物对穴位产生刺激，药效通过经络感传，抑制病变肺络MC生长因子释放，减少经络周围MC的聚集，从而抑制NGF水平，而MC数量也能随着NGF下降而减少。已有研究证实，NGF与哮喘气道炎症相关，它可以使Th2型细胞因子分泌亢进，导致T细胞亚群失衡［17］。而Th1／Th2的失衡，可能间接放大由NGF所诱发的神经源性炎症［18］。 通过本课题观察，经“三伏贴”治疗后，哮喘患者外周血 NGF较前明显减少，IL-2、IFN-γ升高，IL-4、IL-5降低。初步推测，“三伏贴”疗法可能通过降低NGF水平，缓解气道神经源性炎症，改善气道重塑；另外，“三伏贴”疗法可能通过降低NGF水平，通过调节Th1、Th2相关细胞因子，从而调节Th1／Th2失衡。

VIP作为扩张支气管的神经肽，能促使 Th0细胞向Th2分化而抑制向Th1分化，还能减少MC等炎症因子释放［19-20］。 因此可以初步推测，经“三伏贴”治疗后，可能促进VIP释放的增加，从而抑制MC释放NGF、IL-4等细胞因子，进而下调 MC水平；在免疫方面，又可以通过抑制IL-4，调节T细胞亚群的平衡，从而抑制神经炎症反应及免疫炎症。

综上所述，“三伏贴”疗法在减少急性发作次数、提高ACT评分、减少中医证候积分、稳定肺通气功能方面能发挥确切疗效。本课题表明“三伏贴”疗法在一定程度上能降低外周血清IL-4、IL-5水平，提高IL-2、INF-γ水平，同时具有一定调整外周血清NGF及VIP水平，推测该疗法对哮喘患者神经免疫系统网络有一定的调节作用。随着T-bet、GATA-3等基因干预研究的深入，有关“三伏贴”治疗哮喘的神经-免疫学机制还有待进一步探究。