临床病理档案的管理与质量控制

2019-02-27 02:35陈琼霞刘丽江
医学理论与实践 2019年6期
关键词:蜡块细胞学切片

陈琼霞 刘丽江

1 江汉大学医学院病理学教研室,湖北省武汉市 430056; 2 江大病理诊断所

临床病理诊断作为疾病诊断的金标准,在临床的治疗工作中具有举足轻重的作用。在医疗不断发展的今天,病理诊断也远不是仅仅具有最终诊断的价值,在指导临床用药、评估治疗效果以及临床医学的研究中也越来越发挥着不可替代的重要作用[1-3]。临床病理档案是非常重要的原始文件,与其他类型的档案不同的是,病理档案除文字档案、图片档案外,还保存有人体组织的样本。因此,临床病理档案不仅具有档案管理的一般性特征,还具有其独特性。如何管理好这些档案,并且让其发挥作用,体现其重要的价值,是值得深入研究的课题[1-2]。临床病理档案的收集与管理是一项基础过程,需要长期的努力和建设。我们在日常工作中,经过不断探索,逐步建立了符合中国国情的临床病理档案管理模式,并纳入了临床病理质量控制的范围,取得了一定的效果。

1 临床病理档案的建立

完整的病理档案应包括文字档案和非文字档案。文字档案包括组织及细胞样本登记本、组织病理检查申请单及报告单、细胞学检查申请单及报告单、借还片登记本、出片记录本、质量控制自查评分记录本等等文字档案。我们首先开展了统一各种档案保存格式(方式)的工作,包括:

1.1 计算机管理系统 将所有信息输入计算机系统,按不同的年限分类,将其保存,并且制定备份文件。

1.2 文字成册分类管理 各种不同的文字档案,如组织学及细胞学分别将原始申请单及报告单按序号装订,每100份一册,封面要注明年份及起止号,便于检索和查找,其他各种登记本、自查评分记录等按不同年份登记保存。

1.3 非文字档案的分类与保存 这部分是临床病理档案所特有的,是具有非常重要价值的档案材料,是保证这些珍贵材料发挥其价值的基础工作。包括大体标本、组织标本(蜡块和切片)和细胞标本(细胞及涂片)等的分类与保存。

1.3.1 大体标本的保存:大体标本的保存一直是困扰我们的重要问题之一,即使对含有重要病变的大体标本进行保存也是面临储存空间的问题。我们对于大体标本采用了以保存图片资料为主,保存实物为辅的原则。对于保存的大体标本实物,需要及时放入标本缸内密封避光保存,并且根据保存液的颜色进行定期的更换。拍摄的大体标本图片,按照电子档案的保存原则进行分类、备份及保存。

1.3.2 组织蜡块及切片的保存:蜡块制片后,必须将蜡块中暴露在外的组织及时用蜡封上,以防虫子侵蚀及组织受潮,影响保存组织的质量;对于已阅过的切片在自然晾干后,按切片序号放置,再将密封的蜡块和晾干的切片按序号做到一一对应的原则进行装盒保存,在保存盒外贴上标签,注明起止号码,以便查找。最后将保存盒按照时间顺序归入储存柜中,储存柜外标注首末病理编号和日期,同时将档案柜的位置,序号及储存资料的起始编号进行文字档案记录和电子信息储存。这样,在调取档案时既可以根据计算机内的电子信息也可通过纸质档案进行检索和查找。

1.3.3 细胞样本的保存:对于各种脱落细胞学检查样本、穿刺细胞学检查样本,我们按照保存具有诊断意义的细胞学图片、离心后保存以及制备脱落细胞石蜡包埋样本的原则进行归档保存。重要的细胞学图片按照电信信息的保存方式及原则进行归档保存。

1.3.4 新鲜人体组织样本的保存:对于重要的疾病(如恶性肿瘤)少见及罕见疾病,我们还采用了保存新鲜组织样本的方案,将新鲜组织样本按照上述登记、编号等基本程序执行后,置入-150℃深低温冰箱内保存,按照石蜡组织和切片的建档模式进行。

2 临床病理档案的管理

建立档案仅仅只是第一步,重要的在于对这些档案进行科学的管理,常言道:没有规矩就不成方圆。如何加强管理尤为重要,因此需要制定一套完善的病理档案管理制度,并且纳入临床病理的质量控制体系中。

2.1 资料入库 经过整理的文字档案或非文字档案在进入档案柜时,必须有一个完整的交接过程。首先,对于入库的纸质档案如病理检查申请单等,要再次检查所有的信息是否完整全面,如各种记录是否清楚、清晰,标识是否明确,尤其是编号信息有无模糊不清的现象等。记录不全的,退回相应部门进行补填。凡是同时保存有除常规材料外的病例(如同时保存有细胞包埋材料、新鲜冰冻材料等),必须有相应的记载,并且要经过再次核对(如登记信息是否完整、存放信息是否正确及准确等),即对非文字档案,要再次核查保存盒上的标签编号与内放的实物是否相匹配等。

2.2 建立档案借阅制度 由于各种原因需要借阅档案材料,我们建立了一系列管理制度。因工作及研究需要借阅切片(涂片)等档案时, 需有借阅者提出申请,报请主管领导批准签字同意,填写借阅单并进行登记后方可借阅。因研究需要使用蜡块等组织材料时,需要提供使用该材料进行研究的项目申请书,经过评估后,再按照上述方式办理手续。同时,对于材料的使用也有一定的限定,如不能将蜡块中的组织全部处理,不能对蜡块的完整性有破坏等。不同的档案有相应的借阅期,要求按期归还。如果逾期不还的,将影响以后借阅档案的信誉。如果遗失或损坏借阅的档案,档案管理员有权拒绝其今后借阅任何档案的请求,严重时还需要赔偿。因病人或临床医师的请求,对归档的切片(涂片)外借进行会诊时,需有诊断医生的申请,相关部门主任的签字,对于调出的档案要经诊断医生的审核无误时,再办理有关的借片手续。病人家属借片时,还需持有本人身份证等有效证件并提交一份复印件,经诊断医生复查后,再办理借出手续,嘱咐要在规定的期限内归还。同时,要求其还片时附上外单位的会诊意见的复印件。复印件附着在原病理报告单后,再次归档,以便查阅。

3 存在的问题

3.1 档案室的硬件建设还需要提高 按照《临床技术操作规范》病理学分册中规定,存档资料的保存期限为15~20年[1]。无论是纸质档案,还是非纸质档案,必须有符合条件的保存环境。因此,硬件建设是非常必要的。不少单位在档案室硬件建设上,对储存空间的考虑不足,尤其是大型的轨道式档案柜对空间要求高,导致在有限的空间里保存的档案十分有限。我们自己设计的保存盒,加上普通档案柜,充分利用了空间,也不乏美观。

3.2 缺乏专业的档案管理人员 目前大多数病理科的档案管理人员为兼职的病理技术人员,没有参加过档案管理的培训,尚缺乏专业的档案管理知识和经验,又加之归档工作较为琐碎、工作量大等。因此,导致部分档案管理员缺乏责任心,无使命感。

总之,病理档案的管理是病理科工作中不可缺少的一部分,如何引起从业人员的高度重视,还需要一个过程。只有通过大家的共同努力,才能很好的发挥病理档案的作用,为临床医疗服务,为社会做出贡献。

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