三仁汤治疗顽固性呃逆1则

刘记伟 郭 卉

1 天津中医药大学，天津市 300193; 2 天津中医药大学第一附属医院

三仁汤作为湿温之要药，在临床中应用广泛，方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去；三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。全方共奏宣上、畅中、渗下之功[1]。导师认为湿热致病临床表现变化多端，而三仁汤治疗湿热病往往疗效显著，三仁虽三焦同治，但清化湿热更赖于宣肺气之功。现举三仁汤治疗顽固性呃逆验案1则。

1 病例资料

任某，男，67岁，肝癌晚期患者，2018年7月12日初诊。患者主诉：乏力纳差伴呃逆2个月。患者自觉因受凉后出现呃逆症状，曾就诊于社区中医诊所服用滋阴类中药汤剂，然症状未见缓解反而加重。故于我院住院治疗，时症见：呃逆频繁，其声短频，乏力，周身困重，身目黄染明显，偶咳嗽，微恶寒，间断低热，午后加重，头晕如裹，胸胁苦闷，腹胀，双下肢水肿，小便不畅，大便干，不欲饮食，口不渴，舌淡苔白，脉濡缓。中医诊断:黄疸病，西医诊断：肝细胞癌，顽固性膈肌痉挛。患者呃逆频频，严重影响其正常休息，另患者既往有前列腺增生病史，相关解痉药物为禁忌，故予以中医辨证施治，辨证为湿热内蕴，胃气上逆证，治以清利湿热，宣畅气机，予以三仁汤加减治疗，处方：杏仁15g、桔梗10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、清半夏10g、厚朴10g、滑石10g、竹叶10g、芦根10g、桂枝10g。3剂，水煎服。服药1剂后，患者呃逆症状明显缓解，3剂后呃逆止，但仍有午后身热，胸胁苦闷等症状，在原方基础上加用淡豆豉15g、栀子10g、柴胡10g，半夏加至15g，黄芩10g，继服3剂后患者体温恢复正常，头晕、胸闷及黄疸症状较前大为缓解。

2 讨论

呃逆是指胃气上逆以动膈，以气逆上冲，声短而频，难以自制为主[2]。相当于西医的膈肌痉挛，一般在48h内平息，如连续48h以上，甚至1个月称为顽固性呃逆。呃逆之证最早见于《黄帝内经》，云:“胃为气逆，为哕，为恐”。“哕”即呃逆之意，指出其病位在胃，其基本病机为胃失和降，胃气上逆。然其病机变化不过虚实两端，此案中患者病程较短，正气尚存，其声短频，并可见头晕如裹，胸胁苦闷，腹胀，小便不畅等兼证，结合舌脉，辨证为湿温中阻证。正如吴鞠通《温病条辨》中所载“头痛恶寒，身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥,午后身热，状若阴虚，病难速，已名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之”吴瑭明言治疗湿温禁滋补之法，前医者见午后身热，误判为阴虚，予之滋阴之品，而至病情加重，进一步佐证此辨证。时值暑月，湿热之邪本易感，患者所受外邪入里与体内之湿邪相搏化热而成湿热之邪，同薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”(《温热经纬》)，湿热之邪阻于中焦，其性粘滞难化，胃气因而凝滞，气机不利，湿温之邪亦有蒸腾向上之势，致使胃气亦随之逆上而成呃逆。

方中针对湿热内蕴之病机，立方以三仁为君，杏仁主入上焦，宣利肺气，气行则湿化；而豆蔻亦可辛散入肺而宣化湿邪；桔梗开宣肺气功专效宏，古人称为“药之舟楫”，三药合用以增强开宣肺气之功，吴鞠通云“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”，肺脾肾共司水液代谢，肺主气机宣降，脾胃为气机之枢纽，宣通肺气亦可疏通中焦湿滞，不失为“提壶揭盖”之变法，正如叶天士所言“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是轻若微辛，具流动之品可耳”(叶天士《外感温热篇》)。可见三仁汤祛邪之重点不在温化中焦湿邪而在宣通上焦肺气。白蔻仁有“主积气，止吐逆，反胃，消谷下气”(《开宝本草》)之效，可温化中焦湿邪。薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，半夏、厚朴行气化湿，散结除满，亦取半夏厚朴汤降逆之意。后患者复诊中湿热得化，胃气得畅，呃逆止，后针对其午后身热、胸胁苦满之症，加用淡豆豉、栀子微寒之品清宣透热，加用柴胡、半夏、黄芩以增加清热祛湿之功，同时取小柴胡汤和解少阳之意以巩固疗效，三仁汤之“宣上、畅中、渗下”之理与小柴胡汤证之“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之理相通，加用三味主药以进一步恢复胃之通降，以防呃逆复发。

三仁汤首见于清代医家吴鞠通的《温病条辨》，为治湿温之要药，湿温之邪致病变化多端，然呃逆之病多辨为气机郁滞、胃中寒冷、胃阴不足等症[3]，医家初诊多误判，此案例中患者基础病为黄疸，然黄疸之病机关键即为湿邪，湿邪日久同时外感病邪，入里化热，而成湿热之邪，湿热之邪阻滞气机，胃气上逆发为呃逆。本案中三仁汤通过上、中、下三焦多靶点祛邪，并以开宣上焦肺气为主，使湿热得以速消，气机得畅，顽固性呃逆得止，可谓效如桴鼓。