Foley尿管球囊压迫治疗产后子宫下段出血的临床观察

王为民

山东省单县中心医院妇产科 274300

产后出血是指胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1 000ml，是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因[1]。产后子宫下段出血造成的产后出血在临床中并不少见，主要包括子宫下段收缩乏力出血和前置胎盘剥除胎盘后子宫下段胎盘剥离创面出血。但目前妇产科工作者对于产后子宫下段出血重视程度还不够，相关的研究文献较少[2]，治疗上也较为棘手，目前尚无公认的较好治疗方法。近年，我科采用Foley尿管球囊压迫治疗产后子宫下段出血取得不错效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年6月在本院妇产科分娩发生产后子宫下段出血产妇61例。其中经阴分娩29例，剖宫产32例，子宫下段收缩乏力36例，前置胎盘剥离胎盘后，子宫下段胎盘剥离创面出血25例，产妇平均年龄(29.0±4.3)岁，平均孕周(38.5±3.1)周、平均产次(1.1±0.1)次，平均体重指数27.6±3.2，新生儿平均体重(3 516±839)g。

1.2 选择标准 纳入标准：符合产后出血诊断标准[1]；给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇治疗无效；子宫体收缩良好，子宫下段松软无力，或者前置胎盘患者剥除胎盘后，子宫下段胎盘剥离创面出血；排除标准：胎盘植入粘连或残留、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素。

1.3 球囊放置方法 选用16号Foley尿管。经阴分娩：经阴道、宫颈将Foley尿管放入子宫下段，经尿管末端球囊管往球囊注入生理盐水80ml，后穹隆塞无菌纱布1块，以防尿管脱落，尿管末端引流管接引流袋，以便观察出血量；剖宫产分娩：剖宫产术中，通过子宫下段切口将尿管放入子宫下段，台下助手经阴道内取出尿管，以下操作同阴道分娩。

1.4 疗效判定标准 球囊放置后，观察5～10min，如出血明显减少，视为治疗成功；如出血无明显减少甚至逐渐增多，需进一步采用其他方法止血，视为治疗失败。

1.5 治疗成功后处理 经阴分娩：监测患者生命体征、子宫收缩及子宫底高度、引流管引流血量；缩宫素治疗48h；抗生素预防感染48h；球囊放置24h后拔除，拔除时予以注射器经尿管末端球囊管一次性抽出球囊内生理盐水，经宫颈口从阴道抽出尿管。

1.6 球囊放置后安全指标的观察 具体有感染、子宫下段组织坏死及损伤、患者疼痛度[采用疼痛视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)，0～1分无疼痛， ≥2分为疼痛]、球囊脱落、球囊破裂、球囊拔除后出血。

2 结果

2.1 治疗成功率 61例中成功56例，成功率为91.8%，失败5例，其中经阴分娩失败2例，均转开腹手术，经子宫动脉结扎、子宫下段压迫缝合后止血成功；剖宫产失败3例，其中2例经子宫动脉结扎、子宫下段压迫缝合后止血成功，另1例经上述处理后仍无法控制出血，行子宫切除术止血成功。无死亡病例。36例子宫下段收缩乏力出血，成功33例，成功率91.7%；25例子宫下段胎盘剥离创面出血，成功23例，成功率92.0%。两组成功率对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 球囊放置后安全指标 56例成功病例中，未发生感染、子宫下段组织坏死及损伤、球囊破裂、球囊拔除后出血；1例球囊脱落，发生在球囊放置12h后，患者下床活动时，但球囊脱落后未再发生出血，未做进一步特殊处理；54例患者疼痛视觉模拟评分0～1分无疼痛，2例评2分，有轻微疼痛感，予以口服布洛芬缓释片后疼痛感消失。

3 讨论

子宫下段由子宫峡部随妊娠月份增大逐渐伸展、拉长、变薄而形成。子宫峡部是指子宫颈管内，子宫解剖内口与组织内口间的一狭窄地带，长0.8～1cm，分娩时可达7～10cm[3]。相比子宫体，子宫下段肌层组织较少，而且肌层组织往往有缺陷，这使得其在分娩后不能很好地收缩；另外，前置胎盘时，当附着于子宫下段的胎盘剥离后，子宫下段不能产生强有力的收缩力而使其剥离面的血管闭合。这些因素都使得子宫下段在分娩后易发生出血。从解剖学角度来讲，子宫下段是宫颈的一部分，其生理变化与子宫体不同，因而当其发生出血时，对于子宫体有效的促宫缩剂对于子宫下段效果并不好[4]。临床上也有应用宫颈钳夹术治疗产后子宫下段出血的报道[2,5]，但该方法存在以下问题：钳夹宫颈组织的范围及钳夹的具体时间间隔没有统一标准；对于宫颈短或者宫颈组织弹性差的病例实施该操作较困难；有造成宫颈组织损伤甚至坏死的风险；多为小样本报道。因此，该方法尚无法在临床推广。所以对于子宫下段出血的治疗，目前还没有公认的较好治疗方法。

球囊填塞宫腔治疗产后出血目前已在临床广泛使用，而且取得了不错的效果。其治疗具体机制为：球囊膨胀后填塞宫腔使整个宫腔内压力增大。填塞球囊压迫子宫内壁致子宫螺旋动脉受压，当宫腔内的压力上升至高于动脉压，动脉的出血就会停止或减少；填塞球囊压迫子宫内腔表面，静脉受压迫，渗血减少，使得静脉出血停止或者减少；膨胀的球囊可以扩张子宫腔，压迫刺激子宫内壁，从而反射性引起子宫收缩达到止血的目的。胎盘剥离后血窦开放，大量血液从动静脉流出，球囊填塞可以暂时压迫止血，当机体凝血/抗凝血、纤溶/抗纤溶、血小板、内皮细胞形成新的平衡后，血栓形成，从而达到最终止血的效果[6]。

球囊的种类有多种，如Bakri球囊、Foley尿管、Sengstaken-Blakemore导管、Rusch球囊、避孕套导管等。目前临床效果较为肯定的是Bakri球囊[7-8]，研究显示，其不仅对于宫腔可以有效压迫，而且由于水囊的重力作用，对子宫下段的压迫作用尤其明显，对前置胎盘子宫下段创面出血可起到很好的压迫止血效果。但因其价格昂贵，目前在我国，特别是基层医院，尚难以推广应用。Foley尿管价格低廉，但由于其球囊容积较小，单个球囊不能填充分娩后的子宫腔，对于巨大儿、多胎妊娠等分娩后的大子宫腔，即使多个也不一定能填满，因此对于产后出血的治疗效果不如Bakri球囊，临床应用受到限制。但Foley尿管在治疗宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠出血时效果肯定[9]，其球囊容积更适合宫颈管和子宫下段。

受球囊填塞宫腔治疗产后出血及Foley尿管球囊治疗宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠出血的启示，我们尝试应用Foley尿管球囊治疗产后子宫下段出血，取得了较好效果。应用该方法治疗61例子宫下段出血，成功56例，成功率为91.8%。其中36例子宫下段收缩乏力出血，成功33例，成功率91.7%；25例子宫下段胎盘剥离创面出血，成功23例，成功率92.0%。两组成功率对比差异无统计学意义(P>0.05)。说明该方法无论是对收缩乏力还是胎盘创面造成的子宫下段出血，都同样有效。对于该方法应用，我们有如下体会：

关于球囊液体充盈量的问题，理论上说，充盈量越多，球囊容积越大，对于子宫壁的压力越大，止血效果越好，并且球囊不容易脱出，但充盈量越大，其球囊破裂的风险也增加，同时增加病人的不适感，还有子宫下段组织坏死及损伤的风险。我们曾做过试验，本文所应用的16号Foley尿管球囊可以充盈到100ml，但出于安全考虑，我们临床应用中将球囊充盈到80ml，止血效果可靠，仅有2例患者出现轻微疼痛感，予以口服布洛芬缓释片后疼痛感消失。1例球囊脱落，发生在球囊放置12h后，患者下床活动时，但球囊脱落后未再发生出血，未做进一步特殊处理。余无其他不良事件发生，总体上安全性较高。球囊放置时机：总结成功病例，放置球囊均是在首次应用卡前列素氨丁三醇10min后出血未见明显减少时，5例失败病例，有3例是在2次应用卡前列素氨丁三醇后出血未见改善才放置球囊， 说明球囊应尽早放置，才能取得最佳效果。另外，5例失败病例产后出血均在1 000ml以上，提示对于产后出血在1 000ml以上的病例，采用该方法失败率较高，要考虑改用其他止血方法。球囊放置时间间隔：参照球囊填塞宫腔放置时间间隔[8]，我们统一将球囊放置24h，时间放置过长，感染风险增加，患者不适度增加；放置时间过短，有拔除球囊后再出血的风险，本文球囊放置24h未发生感染，拔除后也未发生再出血。另外，我们拔除球囊时均是一次性抽出球囊内液体，没有采用逐渐抽出球囊液体的做法，未见不良反应，说明这种方法也是可行的。

综上所述，Foley尿管球囊压迫治疗产后子宫下段出血操作简单、取材容易、费用低、安全性高，效果满意，尤其适用于基层医院，值得在临床推广应用。