冠状动脉介入术后患者穿刺点出血的原因及对策（14例）

朴雪莲

天津市宝坻区人民医院 （天津 301800）

当今社会，心血管疾病的发病率、病死率、致残率已居人类疾病谱首位，冠心病作为其中最主要的疾病之一，已成为人类的“头号杀手”。 近年来，冠状动脉介入技术的发展，极大地改善了冠心病患者的预后，降低了病死率及致残率。但随着介入手术的增多，其并发症发生率也逐渐上升。有研究发现，冠状动脉介入术后患者出血事件的发生率为2.9%，有0.7%的患者发生了需临床干预的显著出血事件，桡动脉穿刺路径可降低显著出血事件的发生率，贫血和表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，eGFR）＜30 ml/min则是显著出血事件的独立危险因素[1]。回顾性分析我科226例介入手术患者的临床资料，其中发生穿刺点出血14例，发生率6.19%。针对这一情况，我们认真分析原因，总结经验教训，并制定了改进措施，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月1日至12月31日我科完成的226例冠状动脉介入手术患者的临床资料，其中穿刺点出血14例，发生率为6.19%。14例患者中，男6例，女8例；年龄45～78岁，平均（60.8 ±9.0）岁；肥胖5例。14例患者均在冠状动脉介入术后6 h内发生出血。

肥胖诊断标准：体重指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m2为超重和肥胖的诊断标准； 男性腰围（waist circumference，WC）≥90 cm，女性≥85 cm为腹型肥胖诊断标准； 男性体脂含量（body fat，BF）≥20%，女性≥30%为肥胖诊断标准。

1.2 方法

组织介入小组全体人员，召开会议，认真分析穿刺点出血的原因。

2 原因分析

2.1 动脉穿刺次数过多

回顾性分析14例穿刺点出血患者的临床资料，6例患者穿刺次数≥3次。分析原因，主要为科室近1年来新取得介入诊疗资质的医师较多，年轻医师股动脉或桡动脉穿刺技术不过关，不能一针见血，多次穿刺，导致术后压迫止血困难，从而增加了穿刺点出血的发生率。

2.2 介入手术入路的选择

介入手术常规选择经典股动脉入路。经皮穿刺股动脉操作简便，一次性穿刺成功率高，至今仍是冠状动脉造影和介入治疗，特别是急诊介入治疗中最常用的入路途径，其优点如下。（1）术者手部受X线照射剂量小，辐射少。（2）股动脉较桡动脉血管粗直，其穿刺技巧便于初学者掌握且成功率高，是传统经典入路[2]。但随着介入患者的不断增多及抗血小板、抗凝药物的广泛应用，股动脉穿刺并发症相应增多，且会有动脉闭塞、迂曲、狭窄等禁忌证[3]。缺点是经股动脉穿刺入路发生局部出血、血肿的概率较高，且穿刺不当时可出现动静脉瘘和神经损伤。本研究14例穿刺点出血患者中，13例为股动脉入路。

2.3 患者自身因素

（1）肥胖患者选择经股动脉入路时，由于动脉穿刺点位置过高导致压迫止血困难，弹力绷带加压包扎穿刺点局部压迫不实，患者活动肢体时易导致纱布块移位，增加穿刺点出血的发生风险。（2）患者依从性差，术后不能耐受平卧位，过度、过多或过早活动术侧肢体，增加了穿刺点出血的发生率。本研究14例穿刺点出血患者中，肥胖5例，术后依从性差4例。

3 改进措施

3.1 加强培训，提高穿刺成功率

（1）制定低年资医师穿刺技巧培训与考核计划。（2）科室主任统一进行股动脉穿刺点定位的培训，一对一带教，讲解穿刺要领。股动脉穿刺定位要点：在腹股沟韧带中点下方1～3 cm股动脉搏动最明显处穿刺，首次插管及消瘦患者宜偏下，多次插管及皮下脂肪厚实者应偏上；动脉穿刺内口绝不能高出腹股沟韧带，也不宜过低；预穿刺针道应尽量避开多次插管及大隐静脉结扎等手术瘢痕部位。（3）定期组织股动脉及桡动脉穿刺技术操作考核。（4）穿刺血管力争一针见血。科室规定，手术穿刺失败2次后，必须更换高年资医师，以减少穿刺次数，降低出血发生率。

3.2 术前做好评估，调整手术入路

（1）术前及时评估患者，肥胖者Allen试验阳性时，尽量选择上肢桡动脉穿刺路径，避免下肢穿刺压迫困难造成穿刺点出血。（2）对护士进行动、静脉入路包扎方法的全员培训，要求人人熟练掌握包扎要点，避免包扎不当引起穿刺点出血。（3）选择合适的绷带包扎，避免绷带过短、过窄而影响包扎效果。（4）对于穿刺后局部血肿患者，应及时通知医师，给以弹力绷带加压包扎止血，并加强观察，测量术侧臂围及大腿周径，观察有无活动性出血的发生。

3.3 加强健康宣教，提高患者依从性

（1）做好患者的术前、术后健康指导，讲解手术配合要点，术后注意事项，要求患者能够复述。（2）术后加强巡视，密切观察穿刺部位出血情况，及时发现出血、血肿，及时给予按压止血等处理。（3）向患者发放健康教育手册，提高患者的保健意识，提高其依从性。（4）做好患者的全面评估，对于躁动、不合作的患者及时给予约束，并遵医嘱给予镇静治疗。

4 小结

出血是介入治疗中最常见的并发症，穿刺点出血是心血管不良事件的重要诱因：急性失血导致的贫血会增加心脏负荷；出血会破坏凝血平衡，引起支架内血栓；出血会影响介入术后患者抗栓药物的正常服用，进而导致心血管不良事件的发生。因此，预防出血是预防介入术后心血管不良事件的关键。在冠状动脉介入治疗中，经股动脉穿刺因其操作相对容易，仍是大部分基层医院、新开展介入手术医院及急诊手术患者的首选途径。文献报道：患者女，年龄不详，陈旧性心肌梗死，有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史，左主干病变、左主干或三支病变均是选择股动脉路径的因素[4]。目前，临床对于冠状动脉介入应选用桡动脉途径还是股动脉途径还存在较大争议[5]。介入治疗前应分析患者的具体情况，由患者病情决定导管直径，如果小于7 F，则应首选上肢动脉路径，如果≥8 F，则应考虑经股动脉入路。总结我科介入术后穿刺点出血发生率高的原因主要有：（1）穿刺次数多；（2）入路选择不当；（3）患者依从性差。本研究结果提示，动脉穿刺一针见血，可有效降低穿刺点出血的发生率；桡动脉入路与股动脉入路各有利弊，但桡动脉入路穿刺点出血发生率低于股动脉入路；术后患者的良好依从性是降低穿刺点出血发生率的重要因素之一。科室积极落实以上改进措施，回顾性分析2017年我科完成的891例冠状动脉介入手术，其中经桡动脉入路穿刺757例，股动脉134例，桡动脉联合股动脉入路26例，术后并发穿刺点出血13例，发生率仅为1.46%。本研究存在的局限性：（1）穿刺点出血的发生与诸多因素相关，本研究纳入的股动脉路径患者样本量较小，未来仍需大规模随机对照研究评价动脉入路的安全性及有效性；（2）本研究中桡动脉入路患者达84.9%，动脉入路的选择不仅与患者病情有关，也与介入术者的经验密切相关，本研究结果可能不适用于所有介入中心；（3）术后抗凝药物的应用对穿刺点出血发生率也有一定的影响，目前新型抗凝药物的使用进一步减低了围手术期出血的发生率。