临床路径与病案信息管理相互作用的研究

张海燕

天津市第五中心医院病案管理科 （天津 300450）

临床路径是医护工作者针对某一诊断、手术共同制定的有顺序、分阶段、最为适宜的照顾计划，能够减少医疗资源浪费，避免延长患者康复时间，为患者提供最佳照顾质量，该模式在保证与改进医疗质量、降低医疗成本、提高效益方面具有明显优势[1]。病案信息是医疗信息系统的重要组成部分，病案信息管理指的是收集、整理、整合、提炼此类信息的程序。现阶段，随着我国医疗信息管理模式逐渐信息化，临床上对科学、高效管理病案信息的重视程度也越来越高。

1 病案信息管理对于实施临床路径的重要性

1.1 病案信息管理的重要性

病案的形成离不开患者在临床诊疗过程中产生的检查诊断结果、症状体征表现、治疗护理措施及效果等信息。病案管理是由医院病案信息管理部门专门负责的，包括纸质文件、病理切片、电子文档、各类影像学资料等多方面内容，贯穿患者整个诊疗过程，其诊断治疗、疾病发展、预后评估等资料对于临床、科研、教学等具有重要作用[2]。随着医院信息化技术的不断完善及患者数量的增多，病案信息管理在医院管理中的重要性也逐渐凸显，具体表现为以下几点。（1）病案管理信息是医疗机构提供诊断、治疗、预后相关医疗服务的重要记录，可呈现医院医疗服务过程中的资源分配状况与管理水平；（2）病案信息能够为医院日常管理提供参考，如依据病案信息所记录的状况调整医院人力资源分配；（3）在保护患者隐私的前提下，病案信息管理有利于为疾病治疗及学术研究提供原始资料，这对医院医疗服务水平的提升与医院科研水平的提高具有积极促进作用[3]；（4）病案信息较为全面地记录了全部诊疗过程，能够在出现医患纠纷时，为相关事务的处理提供凭证与依据。

1.2 病案信息管理在实施临床路径前的作用

在临床路径实施前，需结合医院诊疗护理现状，依据患者病情实际情况，制定完整、科学的临床路径管理表，包括后期治疗及护理计划。在制定临床路径计划的过程中，需要回顾性分析医院近年来该病诊疗、预后有关的病案管理信息，并重点观察诊断结果、护理模式、医疗费用、愈合评价指标、住院时间等，同时对各类有关信息进行系统的梳理与统计学分析，以最大程度上把握制定临床路径过程中相关可控因素，并有效降低不可控因素可能带来的损害[4]。最后把翔实、全面、有效的病案信息管理临床路径计划下发到各科室。有效的病案信息管理能够为制定临床路径计划提供真实、详细的病历信息，对临床路径计划实施的针对性与有效性具有重要影响。而一旦病案信息管理工作中出现病历记录不完成、信息泄漏或信息不真实等问题，就可能降低临床路径的科学性、真实性与可行性。从这个角度来讲，病案管理不仅影响临床路径计划的制定，还会影响后续实施结果。

1.3 病案信息管理在实施临床路径中的作用

临床路径包括临床路径表与临床路径标准及住院流程两方面内容，与病案信息管理工作紧密相关。病案是记录主要医疗行为的重要载体，可体现每一个具体的、“以患者为中心”的治疗护理行为，包括治疗方案、诊断依据等，故临床上可借此来监督临床路径的实施，并核实其是否符合住院流程标准。另外，临床路径在实施过程中容易因某些客观因素改变或患者个体差异而对部分内容进行调整，而这方面内容的调整又会衍生出新的病案信息或治疗，同时亦需病案信息管理机构人员执行整理、记录、总结、归纳等工作。在实施临床路径过程中，病案科需承担各类临床路径患者信息的收集、审核工作。病案信息容量的不断扩大及资源的更新，能够为改善临床路径提供支持，进而形成良性循环。待患者出院后，病案科工作人员还应进一步收集、整理、统计、分析、对比、总结临床路径实施中产生的各种信息以充分掌握临床路径实施情况，为下一步决策提供必要的客观支持[5]。

2 临床路径对病案信息管理工作的重要影响

2.1 临床路径的应用对于病案标准与质量的影响

传统病案主要以纸质的形式存在，但随着医疗病案信息管理信息化建设的推进，以及信息化技术的大发展、大繁荣，传统纸质病案逐渐为电子病案所代替，并受到不同医疗机构的认可。电子病案能够在病案信息记录过程中保持相对规范、标准的书写，并在各类参数上与临床路径内容保持高度一致，如出院时间一致，若延迟或提前则需注明患者家属强烈要求出院或是治疗效果提前实现而要求出院等相关说明。在临床路径的具体落实过程中，如遇到实际操作与护理、治疗计划间存在不可忽视的差异性且需在较短时间内完成对信息的更改，由于不同医护工作者在文字书写习惯、语言表达方面均存在一定差异，若病历均由手写就可能出现病案书写不规范、内容不全面等问题。这对于病案资料的利用与医疗纠纷的处理极为不利。另外，手写病案容易受到医师个人业务水平与表达能力的影响，并具有主观性强、随意性大等特点，难以做到统一与规范，且利用率低，不利于提高病案质量。电子病案有利于在患者信息、疾病名称以及医学术语等方面塑造标准格式，并通过医嘱、手术、护理模板提醒医护工作者需要录入的信息，利于保证病案信息的全面、准确、规范，确保病案信息的准确性、通用性及可用性，还便于通过搜索手段快速检索相关信息，在较短时间内提取到需要的病案信息并展开分析，便于临床、教学工作效率的提高[6]。病案是判定临床路径有无遵照住院流程标准实施的重要载体，对于医疗过程记录与医疗效果评价具有重要作用。大量临床实践证明，通过网络信息技术管理执行临床路径的病案，并依据路径流程、内容制定统一的病历书写质量考评标准，对于病案信息管理质量的提高具有重要作用[7]。

2.2 临床路径的应用对病案信息管理工作者的新要求

临床路径的应用在一定程度上有力地改变了医疗机构既往无法有效满足实际需求的病案管理模式及管理理念，这要求管理工作者对病案信息管理相关理念及知识有更为全面的了解，并对管理工作者提出了更多新要求。（1）工作范畴。既往，病案信息管理工作者主要负责对患者病案信息的收集与整理，实施临床路径后，一定程度上扩大了工作范畴，更重视对病案资料的分析、提取与归纳，要求工作人员在临床路径中途退出或出现变异时，能够及时发现原因。（2）工作素质。实施临床路径后，临床上更希望选择具有较高学历、较高专业知识素养，且个人综合素质优良的病案管理工作人员。（3）专业知识。应用临床路径的病案信息管理强调管理人员应当具备医学、卫生管理、计算机、统计学及相关法规法律等多方面知识[8]。与此同时，病案信息管理工作者应当结合医院实际运作情况，应用循证医学概念，遵守科室有关临床路径管理章程，主动学习、引进先进路径的病案管理思路与技术，提高个人业务技能。医院应当成立临床路径病案信息专门管理小组，并纳入编码人员、质控人员，同时加大对医学信息学人员的培养力度，定期开展医学、计算机相关病案管理知识学习，增强其对电子病案、远程医疗、医院信息系统、数据标准及决策支持系统的熟练应用。

综上所述，临床路径与病案信息管理的关系是相互促进、相辅相成的，两者联合应用既可监督临床路径的落实，确保临床路径的有效性，又可统一病案标准，提高病案质量，有利于提高医院工作质量与效率。